Постановление Правительства Пермского края от 24 января 2018 г. N 28-п "Об утверждении Порядка предоставления субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на финансовое обеспечение издания специальной газеты для инвалидов и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Пермского края" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Пермского края от 24 января 2018 г. N 28-п
"Об утверждении Порядка предоставления субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Пермского края"

В соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в целях реализации основного мероприятия "Обеспечение доступности приоритетных объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения" государственной программы "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, Правительство Пермского края постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства Пермского края от 18 июля 2014 г. N 632-п "Об утверждении Порядка предоставления в 2014 - 2018 годах субсидий из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов и признании утратившим силу постановления Правительства Пермского края от 24 июля 2012 г. N 529-п "Об утверждении Порядка предоставления в 2012 - 2014 годах субсидий из бюджета Пермского края общественным организациям для издания реабилитационно-просветительской литературы, методических сборников, специальной газеты для инвалидов, приобретения литературы";

пункт 3 изменений, которые вносятся в отдельные постановления Правительства Пермского края, утвержденных постановлением Правительства Пермского края от 31 марта 2016 г. N 175-п "О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Пермского края";

постановление Правительства Пермского края от 04 июля 2016 г. N 436-п "О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Пермского края".

3. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя председателя Правительства Пермского края Абдуллину Т.Ю.

Губернатор Пермского края

М.Г. Решетников

Порядок
предоставления субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов
(утв. постановлением Правительства Пермского края от 24 января 2018 г. N 28-п)

I. Общие положения

1.1 Настоящий Порядок определяет критерии и процедуру отбора, объем, цели, условия и механизм предоставления субсидии за счет средств бюджета Пермского края на издание специальной газеты для инвалидов редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов, являющимся некоммерческими организациями (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) (далее - некоммерческие организации), а также порядок возврата субсидии, отчетность и контроль.

1.2. Субсидии предоставляются в пределах объема бюджетных ассигнований, предусмотренных на эти цели в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Пермского края Министерству социального развития Пермского края (далее - Министерство), до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как получателю бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидии на соответствующий финансовый год и плановый период.

1.3. Размер субсидии некоммерческой организации определяется на основании сметы расходов на издание специальной газеты для инвалидов (далее - смета расходов), предоставляемой в соответствии с пунктом 3.3 настоящего Порядка, но не более 1 000 тыс. рублей.

1.4. Субсидия предоставляется по результатам отбора некоммерческих организаций на получение субсидий (далее - отбор), ежегодно проводимого Министерством в порядке, установленном разделом III настоящего Порядка.

1.5. Субсидия предоставляется в целях финансового обеспечения затрат на издание специальной газеты для инвалидов в печатном и электронном виде, связанных со следующими видами расходов:

1.5.1. оплата услуг работников редакций печатных средств массовой информации и издающих организаций для инвалидов (далее - редакции);

1.5.2.оплата гонорара;

1.5.3.оплата услуг внештатных сотрудников редакции.

1.6. Субсидия носит целевой характер и не может быть использована на другие цели.

II. Условия предоставления субсидии

2.1. Условиями предоставления субсидии являются:

2.1.1.расходование средств субсидии на цель, указанную в пункте 1.5 настоящего Порядка;

2.1.2 соответствие сметы расходов, предоставляемой в соответствии с пунктом 3.3 настоящего Порядка, видам расходов, указанным в пункте 1.5 настоящего Порядка;

2.1.3.представление некоммерческой организацией заявки на получение субсидии из бюджета Пермского края редакциями печатных средств массовой информации и издающими организациями для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов (далее - заявка) и документов, указанных в абзацах третьем, четвертом, пятом, десятом, одиннадцатом пункта 3.3 настоящего Порядка;

2.1.4. соответствие представленных некоммерческой организацией документов требованиям, установленным пунктом 3.5 настоящего Порядка;

2.1.5. прохождение некоммерческой организацией отбора и признание ее победителем по итогам его проведения;

2.1.6.достоверность представленной некоммерческой организацией информации;

2.1.7.некоммерческая организация по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии из бюджета Пермского края (далее - Соглашение), должна соответствовать следующим требованиям:

отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Пермского края субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Пермского края;

некоммерческая организация не должна находиться в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

некоммерческая организация зарегистрирована и осуществляет деятельность на территории Пермского края;

основные виды деятельности некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами соответствуют цели, на достижение которой предоставляется субсидия.

2.2. Показателем результативности использования субсидии является количество изданных экземпляров специальной газеты для инвалидов для ее распространения на территории Пермского края. Значение показателя результативности использования субсидии устанавливается Министерством в Соглашении, но не менее значения, указанного некоммерческой организацией в заявке.

III. Отбор и предоставление субсидии

3.1. Субсидия предоставляется некоммерческой организации, прошедшей отбор и признанной победителем по итогам его проведения.

3.2. Министерство в 2018 году в течение 5 рабочих дней после дня вступления в силу постановления Правительства Пермского края, утвердившего настоящий Порядок, а в последующие годы не позднее 20 января текущего финансового года размещает сведения о проведении отбора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте Министерства www.minsoc.permkrai.ru (далее - сайт Министерства).

3.3. Для участия в отборе в течение 20 рабочих дней со дня размещения сведений о проведении отбора на сайте Министерства некоммерческие организации формируют и представляют в Министерство заявку по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

К заявке прилагаются следующие документы:

пояснительная записка с обоснованием каждого критерия отбора, указанного в заявке;

смета расходов с обоснованием запрашиваемого объема средств;

копия устава некоммерческой организации;

копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или нотариально заверенная копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения;

копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения;

справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов по состоянию

на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения;

документы, подтверждающие наличие опыта издания специальной газеты для инвалидов;

справка о том, что некоммерческая организация не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Пермского края субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Пермского края по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение Соглашения.

3.4. В случае непредставления некоммерческой организацией по собственной инициативе документов, указанных в абзацах шестом - девятом пункта 3.3 настоящего Порядка, Министерство запрашивает сведения, содержащиеся в указанных документах, от соответствующих органов посредством межведомственного запроса, в том числе в электронной форме, с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявки.

3.5. Заявка и документы, указанные в абзацах третьем, четвертом, пятом, десятом, одиннадцатом пункта 3.3 настоящего Порядка, должны быть подписаны руководителем некоммерческой организации или иным уполномоченным лицом (с приложением документа, подтверждающего его полномочия в соответствии с законодательством) и заверены печатью некоммерческой организации. Копии документов, предоставляемые некоммерческой организацией, должны быть заверены в установленном порядке.

Представленные документы должны быть выполнены с использованием технических средств, аккуратно, без исправлений, помарок, неустановленных сокращений и формулировок, допускающих двоякое толкование.

3.6. Заявки и документы, представленные некоммерческими организациями в соответствии с пунктами 3.3, 3.5 настоящего Порядка, Министерство регистрирует в день их поступления в специальном журнале регистрации заявок, который должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью Министерства. Запись о регистрации должна включать регистрационный номер заявки, дату и время (часы, минуты) приема.

3.7. При получении заявки и документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка, сотрудниками Министерства на сопроводительном письме к документам ставится отметка, подтверждающая прием документов, с указанием даты и времени (часы, минуты) приема. Сопроводительное письмо с отметкой о приеме копируется и возвращается некоммерческой организации, копия сопроводительного письма остается в Министерстве.

3.8. В течение 10 рабочих дней со дня окончания приема заявок и документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка, Министерство передает их в комиссию по отбору (далее - комиссия) для проведения отбора.

3.9. Состав и порядок работы комиссии утверждаются приказом Министерства.

3.10. Комиссия определяет победителя отбора путем рассмотрения и оценки поступивших заявок и документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка, присвоения некоммерческим организациям баллов в соответствии с критериями отбора некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов, установленными в приложении 2 к настоящему Порядку, и подсчета общего суммарного количества присвоенных баллов.

Победителем отбора признается некоммерческая организация, набравшая наибольшее общее суммарное количество баллов, соответствующая требованиям, установленным пунктом 2.1.7 настоящего Порядка. В случае равенства общего суммарного количества баллов у нескольких некоммерческих организаций победителем отбора признается некоммерческая организация, подавшая заявку ранее. Время подачи заявки определяется согласно записи в специальном журнале регистрации заявок, сделанной в соответствии с пунктом 3.6 настоящего Порядка.

Срок рассмотрения комиссией заявок и документов, указанных в пункте 3.3 настоящего Порядка, и определения победителя отбора не должен превышать 5 рабочих дней со дня передачи указанных заявок и документов в комиссию.

Решение комиссии об определении победителя отбора оформляется протоколом заседания комиссии (далее - протокол), который подписывается председателем и секретарем комиссии и присутствующими на заседании членами комиссии в течение 3 рабочих дней со дня проведения заседания комиссии.

3.11. Основаниями для отказа некоммерческим организациям в предоставлении субсидии являются:

несоответствие представленных некоммерческой организацией документов требованиям, определенным пунктом 3.5 настоящего Порядка, или непредставление (представление не в полном объеме) документов, указанных в абзацах третьем, четвертом, пятом, десятом, одиннадцатом пункта 3.3 настоящего Порядка;

недостоверность представленной некоммерческой организацией информации;

несоответствие некоммерческой организации требованиям,

установленным пунктом 2.1.5 настоящего Порядка.

3.12. Со дня подписания протокола Министерство:

в течение 7 рабочих дней на основании протокола принимает оформляемое приказом решение о предоставлении субсидии некоммерческой организации, признанной победителем отбора, и (или) об отказе в предоставлении субсидии некоммерческой организации при наличии оснований, указанных в пункте 3.11 настоящего Порядка (далее - Приказ);

в течение 10 рабочих дней направляет некоммерческой организации письменное уведомление о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии с указанием причины отказа по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

3.13. По итогам отбора и на основании Приказа Министерство в течение 5 рабочих дней со дня издания Приказа заключает с некоммерческой организацией, прошедшей отбор и признанной победителем (далее - получатель субсидии), Соглашение в соответствии с типовой формой, установленной Министерством финансов Пермского края.

3.14. В Соглашении должны быть определены следующие условия: объем субсидии и срок ее предоставления;

целевое назначение субсидии;

права и обязанности сторон, в том числе обязанность получателя субсидии соблюдать условия, установленные настоящим Порядком и Соглашением;

срок действия Соглашения;

порядок и сроки возврата в бюджет Пермского края субсидии в случае нарушения получателем субсидии целей, условий, установленных настоящим Порядком и (или) Соглашением;

порядок возврата в текущем финансовом году получателем субсидии остатков субсидии, не использованных в отчетном финансовом году;

согласие получателя субсидии на осуществление Министерством и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком и Соглашением;

запрет приобретения иностранной валюты за счет средств субсидии, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также иных операций, связанных с достижением целей предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком;

обязательство получателя субсидии о включении в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по Соглашению, условия о согласии лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по указанным договорам (соглашениям), на осуществление Министерством и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидии и условия о запрете приобретения лицами, являющимися поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по указанным договорам (соглашениям), иностранной валюты за счет средств субсидии, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также иных операций, связанных с достижением целей предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком.

3.15. Министерство в течение 20 рабочих дней со дня подписания Соглашения обеими сторонами перечисляет субсидию на расчетный счет получателя субсидии, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях, в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Пермского края, кассовым планом и в пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на осуществление расходов, указанных в пункте 1.5 настоящего Порядка.

IV. Отчетность

4.1. Получатель субсидии представляет в течение 20 рабочих дней со дня использования субсидии, но не позднее 25 декабря текущего года в Министерство отчет об использовании субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку, отчет о достижении значения показателя результативности использования субсидии по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку и копии документов, заверенные в установленном порядке, подтверждающие фактические расходы получателя субсидии, указанные в пункте 1.5 настоящего Порядка.

4.2. Министерство представляет отчет об использовании субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов с приложением пояснительной записки в Министерство финансов Пермского края вместе с годовым отчетом об исполнении бюджета Пермского края в срок до 01 февраля года, следующего за отчетным.

V. Возврат и контроль использования субсидии

5.1. Министерство и органы государственного финансового контроля в пределах своих полномочий осуществляют обязательную проверку соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пермского края.

5.2. В случае нарушения получателем субсидии целей, условий, установленных при предоставлении субсидии, выявленного по фактам проверок, проведенных Министерством и органами государственного финансового контроля, субсидия подлежит возврату в бюджет Пермского края.

5.3. Возврат субсидии в случае, предусмотренном пунктом 5.2 настоящего Порядка, по результатам проверки, проведенной Министерством, осуществляется в следующем порядке:

5.3.1. Министерство в течение 5 рабочих дней со дня подписания акта проверки направляет получателю субсидии требование о возврате субсидии;

5.3.2.требование о возврате субсидии должно быть исполнено получателем субсидии в течение месяца со дня его получения;

5.3.3.в случае невыполнения получателем субсидии в срок, установленный пунктом 5.3.2 настоящего Порядка, требования о возврате субсидии Министерство обеспечивает взыскание субсидии в судебном порядке;

5.4. в случае если получателем субсидии не достигнуто значение показателя результативности использования субсидии, указанного в пункте 2.2 настоящего Порядка, объем средств, подлежащий возврату в бюджет Пермского края (V возврата), рассчитывается по формуле:

V (возврата) = (V субсидии х k x m) x 0,1,

где:

V субсидии - размер субсидии, предоставленной получателю субсидии;

m - количество показателей результативности использования субсидии, по которым индекс, отражающий уровень недостижения i-ro показателя результативности использования субсидии, имеет положительное значение;

k - коэффициент возврата субсидии.

Коэффициент возврата субсидии рассчитывается по формуле:

k = D/m, где:

D - индекс, отражающий уровень достижения значения показателя результативности использования субсидии.

Индекс, отражающий уровень достижения значения показателя результативности использования субсидии, рассчитывается по формуле:

D = 1 - Ф/П,

где:

Ф - фактически достигнутое значение показателя результативности использования субсидии на отчетную дату;

П - плановое значение показателя результативности использования субсидии.

5.5. Возврат средств, рассчитанных в соответствии с пунктом 5.4 настоящего Порядка, осуществляется в следующем порядке:

5.5.1. Министерством в течение 5 рабочих дней со дня предоставления получателем субсидии отчета о достижении значения показателей результативности использования субсидии направляется требование о возврате средств, рассчитанных в соответствии с пунктом 5.4 настоящего Порядка;

5.5.2.требование о возврате средств должно быть исполнено получателем субсидии в течение одного месяца со дня его получения;

5.5.3.в случае невыполнения получателем субсидии в срок, установленный пунктом 5.5.2 настоящего Порядка, требования о возврате средств Министерство обеспечивает их взыскание в судебном порядке.

5.6. Остатки субсидии, не использованные в отчетном финансовом году, подлежат возврату получателем субсидии в срок до 01 марта текущего финансового года в бюджет Пермского края.

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета Пермского края редакциям
печатных средств массовой информации и
издающим организациям для инвалидов на
издание специальной газеты для инвалидов

                                                       Форма

                            Заявка

 на получение субсидии из бюджета Пермского края редакциями печатных 

средств массовой информации и издающими организациям для инвалидов на

             издание специальной газеты для инвалидов 

  _______________________________________________________________________

                       (наименование некоммерческой организации)

Субсидия из бюджета Пермского края (тыс. руб.)
Критерии*
1. Некоммерческая организация зарегистрирована и осуществляет свою деятельность на территории Пермского края
2. Основные виды деятельности некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами соответствуют цели, на достижение которой предоставляется субсидия
3. Наличие у некоммерческой организации опыта издания специальной газеты для инвалидов
4. Соответствие требованиям абзаца третьего пункта 2.1.7 Порядка предоставления субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов
5. Некоммерческая организация не должна находиться в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации
6. Отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах
7. Тираж экземпляров издаваемой специальной газеты для инвалидов для распространения издания на территории Пермского края

Руководитель _______________________ / ____________________________/

                      (подпись)                   (ФИО)

Главный бухгалтер __________________ / ____________________________/

                     (подпись)                     (ФИО)

_____________________________

*В пояснительной записке к заявке необходимо обосновать каждый указанный

 критерий.

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета Пермского края
редакциям печатных средств массовой
информации и издающим организациям
для инвалидов на издание специальной
газеты для инвалидов

Критерии
отбора некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на издание специальной газеты для инвалидов

N п/п	Критерии	Оценка
1	2	3
1	Наличие у некоммерческой организации опыта издания специальной газеты для инвалидов	Наличие опыта - 1 балл; отсутствие опыта - 0 баллов
2	Тираж экземпляров издаваемой специальной газеты для инвалидов для распространения издания на территории Пермского края	10 000 экземпляров - 1 балл; 10 001-11 000 экземпляров - 2 балла; 11 001-12 000 экземпляров - 3 балла

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета Пермского края
редакциям печатных средств массовой
информации и издающим организациям
для инвалидов на издание специальной
газеты для инвалидов

                                                          ФОРМА

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                             __________________/___________________/

                                  (подпись)            (ФИО)

                             "____"   20_____ г.

                             М.П.

                          Уведомление

                    о предоставлении субсидии

              (об отказе в предоставлении субсидии)

1. Сведения о Министерстве социального развития Пермского края
Наименование
Местонахождение
Почтовый адрес
2. Сведения об участнике отбора на получение субсидии из бюджета Пермского края
Наименование
Местонахождение
Почтовый адрес
3. Сведения о принятом решении
Дата и номер протокола рассмотрения заявок на участие в отборе некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета Пермского края
Принятое решение
4. Сведения о дате, времени и месте проведения отбора некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета Пермского края
Дата проведения отбора некоммерческих организаций
Время проведения отбора
некоммерческих организаций
Место проведения отбора некоммерческих организаций

Приложение 4
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета Пермского края
редакциям печатных средств массовой
информации и издающим организациям
для инвалидов на издание специальной
газеты для инвалидов

                                                           Форма

                            Отчет

об использовании субсидии из бюджета Пермского края редакциям печатных

 средств массовой информации и издающим организациям для инвалидов на

            издание специальной газеты для инвалидов

           (наименование некоммерческой организации)

Наименование расходов	Объем субсидии, полученной из бюджета Пермского края (тыс. руб.)	Кассовые расходы (тыс. руб.)	Остаток субсидии (тыс. руб.)	Примечание
1	2	3	4	5
ИТОГО:

Руководитель _______________________ / ____________________________/

                      (подпись)                   (ФИО)

Главный бухгалтер __________________ / ____________________________/

                     (подпись)                     (ФИО)

Приложение 5
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета Пермского края
редакциям печатных средств массовой
информации и издающим организациям
для инвалидов на издание специальной
газеты для инвалидов

                                                             Форма

                            Отчет

о достижении значения показателя результативности использования субсидии

N п/п	Показатель	Значение показателя
		План	Факт
1	Количество изданных экземпляров специальной газеты для инвалидов для ее распространения на территории Пермского края

Руководитель _______________________ / ____________________________/

                      (подпись)                   (ФИО)