Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социального развития
от 20 февраля 2018 г. N СЭД-33-01-03-99

Приложение 1
к Положению о реализации мероприятия по организации
временного пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях

                                                             Форма

                                       Руководителю ГАУ ДО ПК  ЦППМСС

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                                              (ФИО руководителя)

                                       ______________________________

                                         ФИО заявителя (законного

                                       представителя ребенка-инвалида)

                                       _______________________________

                                           (место жительства)

                                       _______________________________

                                         (номер контактного телефона)

                            Заявление

     на участие в реализации мероприятия по организации временного

            пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях

     Прошу включить в состав участников мероприятия по организации

временного    пребывания     детей-инвалидов   в    принимающих    семьях

ребенка-инвалида:

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия ____________ , N _________________________________________________,

выданное(ый) ________________________________________________"__" ___ г.,

место жительства:

________________________________________________________________________.

При реализации мероприятия   интересы    ребенка-инвалида  представляют

 родители(законные представители):

1. _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________, N _________________________________________,

выдан __________________________________________________________ "__" г.,

место жительства: ______________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________, N _________________________________________,

выдан __________________________________________________________ "__" г.,

место жительства: ______________________________________________________;

    С  условиями  участия  в мероприятии  по   организации    временного

пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях ознакомлен(ны), обязуемся

их выполнять.

    Настоящим подтверждаю(ем)     свое    согласие на  обработку   (сбор,

систематизацию, накопление,    хранение,     уточнение,    использование,

распространение) Министерством социального развития  Пермского края и его

подведомственным учреждением своих   персональных   данных и персональных

 данных членов моей семьи, включая сведения о фамилии,   имени, отчестве,

документе, удостоверяющем личность, годе, месяце, дате и  месте рождения,

месте проживания, семейном, социальном положении, составе семьи, сведения

об инвалидности, степени ограничения жизнедеятельности, в целях участия в

 реализации     мероприятия    по   организации   временного   пребывания

 детей-инвалидов в принимающих семьях.

К заявлению приложены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________20__ г.                      ______________________

                                            Подпись/расшифровка

Заявление с приложениями принято

______________________________________________ "__" ________ 20_____ г.

(должность, ФИО должностного лица, принявшего заявление, дата принятия)