Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 20 июня 2016 г. N СЭД-34-01-06-455
Маршрутный лист медицинской и социальной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
Название ЛПУ_______________________________________________
Срок реабилитации__________________________________________
Ф.И.О. ребенка_____________________________________________
Дата рождения______________________________________________
Место жительства___________________________________________
Диагноз (код по МКБ:_______________________________________
Основной___________________________________________________
Сопутствующий______________________________________________
Противопоказания к отдельным видам медицинской реабилитации
___________________________________________________________
Мероприятия медицинской реабилитации
Медицинские организации |
Перечень мероприятий по медицинской реабилитации |
Сроки проведения (квартал) |
Согласие законных представителей |
Отметка о выполнении или невыполнении мероприятий (причины) |
Амбулаторно-поликлиническое звено |
Диспансерное наблюдение |
|
|
|
Медикаментозное лечение |
|
|
|
|
Физиотерапия |
|
|
|
|
Массаж |
|
|
|
|
ЛФК |
|
|
|
|
Гидротерапия |
|
|
|
|
Психолого-педагогическая реабилитация |
|
|
|
|
Прочее |
|
|
|
|
Государственные бюджетные учреждения Пермского края - центры (отделения) восстановительного лечения и реабилитации |
|
|
|
|
ГБУЗ ПК "Детский пульмонологический санаторий "Светлана" |
|
|
|
|
ГБУЗ ПК "Детский ревматологический санаторий "Орленок" |
|
|
|
|
ГБУЗ ПК "ДКБ N 13", отделение паллиативной помощи |
|
|
|
|
Прочее |
|
|
|
|
Мероприятия социальной реабилитации
Учреждения |
Перечень мероприятии по медицинской реабилитации |
Сроки проведения |
Согласие законных представителей |
Отметка о выполнении или невыполнении мероприятии (причины) |
Социально-реабилитационные службы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Согласие______________________________________________________
Ф.И.О. родителей (иных законных представителей) ребенка, подпись
______________________________________________________________
Подпись пациента (15 лет и старше)____________________________
Ф.И.О. председателя комиссии, должность_______________________
______________________________________________________________
Члены комиссии:_______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата_____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.