Приложение 7. Форма выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом переноса криоконсервированных эмбрионов

Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 мая 2018 г. N СЭД-34-01-06-418

                                 Форма

         выписки из амбулаторной карты пациентки для получения

           направления на лечение бесплодия методом переноса

                     криоконсервированных эмбрионов

                  Выписка из амбулаторной карты N _____

     Адрес учреждения:

     Телефон:

     E-mail:

     Ф.И.О:

     Дата рождения: г.р.

     Место жительства:

     Телефон:

     Пациентка ____________________ для проведения программы криопереноса

по ОМС.

     Название  клиники  в  которой хранятся криоконсервированные эмбрионы

(документ подтверждающий хранение эмбрионов)

     На    учете  по  бесплодию  в  системе  "ПРО-мед"  состоит  с ______

(Дата постановки на учет)

     ИМТ

     Жалобы: на отсутствие беременности

     Аллергологический анамнез:

     Гемотрансфузий:

     Наследственный анамнез:

     Lues, Вич. туберкулез, гепатиты отрицает.

     Перенесенные болезни:

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

     Менструальная  функция:  менструация  с ______ лет,  по ______ дней,

регулярные, через _____ дней,  умеренные, болезненные.

     Половая функция: половая жизнь с лет, брак зарегистрирован.

     Предохраняет ли себя от беременности: нет.

     Репродуктивная функция: Б-

     Перенесенные гинекологические операции:

     Данные обследования

инфекция	г. /результат	результат	результат
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит В	/отр.
Гепатит С	/отр.

     2. Группа крови резус фактор -

     3. Клинический анализ крови -

показатель	значение		норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
соэ
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты

     3. Общий анализ мочи -

     4. Биохимический анализ крови

показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Мочевина
ACT
АЛТ

     5. Коагулограмма-

показатель	значение	норма, единицы измерения
РКМФ
АПТВ
фибриноген

     6. Гормональное обследование:

показатель	значение	норма, единицы измерения
Пролактин
ТТГ