Приложение 7. Форма выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом переноса криоконсервированных эмбрионов

Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 мая 2018 г. N СЭД-34-01-06-418

                                 Форма

         выписки из амбулаторной карты пациентки для получения

           направления на лечение бесплодия методом переноса

                     криоконсервированных эмбрионов

                  Выписка из амбулаторной карты N _____

     Адрес учреждения:

     Телефон:

     E-mail:

     Ф.И.О:

     Дата рождения: г.р.

     Место жительства:

     Телефон:

     Пациентка ____________________ для проведения программы криопереноса

по ОМС.

     Название  клиники  в  которой хранятся криоконсервированные эмбрионы

(документ подтверждающий хранение эмбрионов)

     На    учете  по  бесплодию  в  системе  "ПРО-мед"  состоит  с ______

(Дата постановки на учет)

     ИМТ

     Жалобы: на отсутствие беременности

     Аллергологический анамнез:

     Гемотрансфузий:

     Наследственный анамнез:

     Lues, Вич. туберкулез, гепатиты отрицает.

     Перенесенные болезни:

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

     Менструальная  функция:  менструация  с ______ лет,  по ______ дней,

регулярные, через _____ дней,  умеренные, болезненные.

     Половая функция: половая жизнь с лет, брак зарегистрирован.

     Предохраняет ли себя от беременности: нет.

     Репродуктивная функция: Б-

     Перенесенные гинекологические операции:

     Данные обследования

инфекция	г. /результат	результат	результат
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит В	/отр.
Гепатит С	/отр.

     2. Группа крови резус фактор -

     3. Клинический анализ крови -

показатель	значение		норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
соэ
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты

     3. Общий анализ мочи -

     4. Биохимический анализ крови

показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Мочевина
ACT
АЛТ

     5. Коагулограмма-

показатель	значение	норма, единицы измерения
РКМФ
АПТВ
фибриноген

     6. Гормональное обследование:

показатель	значение	норма, единицы измерения
Пролактин
ТТГ
Т4

     7. ПЦР анализ на ИППП:

инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ДНК CMV, кач.
ДНК HSVI и II типов, кач.

     8.  Исследование  сыворотки  крови  методом  ИФА  на  инфекции  (при

отрицательном  результате  на краснуху обязательна вакцинация с указанием

даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА инфекция	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ 1 и 2 типа	отр.
Краснуха	отр.
Токсоплазмоз	отр.

     9. Мазок

Тест			Результат
Лейкоциты
Эпителий
Гонококки
Трихомонады
Споры грибов, нити мицелия
Флора
Степень чистоты влагалища

     10. Мазок на онкоцитологию

     11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла.)

     12.ЭКГ-

     13. ФЛГ-

     14. Консультация терапевта -

     15. Узи молочных желез

     16. Маммолог (по показаниям)

     17. Узи щитовидной железы

     18. Узкие специалисты (по показаниям)

     19. Психиатр

     20. Нарколог

     Диагноз:

     Лечащий врач

     Дата

     М.П.