Приложение 8. Форма протокола врачебной комиссии медицинской организации направляющей пациентку на лечение бесплодия методом ВРТ за счет средств обязательного

Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 мая 2018 г. N СЭД-34-01-06-418

                                 Форма

          протокола врачебной комиссии медицинской организации

         направляющей пациентку на лечение бесплодия методом ВРТ

                 за счет средств обязательного

             Направление на оказание ЭКО/криопереноса по ОМС

                             N ____ от _____________

     Ф.И.О. пациентки:

     Дата рождения:

     Место регистрации:

     Диагноз:

     Заключение:    Нуждается    в  оказании  проведения  процедуры  ЭКО/

криопереноса в рамках ОМС.

     Код по МКБ-10:

     Вид лечения: оказание медицинской помощи за счёт средств ОМС

     Место оказания

     Главный врач

     Заместитель главного врача по ЭВМ

     Зав.ЖК

     Врач

     М.П.