Приложение 6. Форма выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом ЭКО для базовой программы

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 мая 2018 г. N СЭД-34-01-06-418

                                  Форма

     выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления

       на лечение бесплодия методом ЭКО для базовой программы

                     Выписка из амбулаторной карты N ____

     Адрес учреждения:

     Телефон:

     E-mail:

     Ф.И.О:

     Дата рождения: г.р.

     Место жительства:

     Телефон:

     Пациентка _____________________ для проведения программы ЭКО и ПЭ по

ОМС.

     На    учете  по  бесплодию  в  системе  "ПРО-мед"  состоит  с ______

(Дата постановки на учет)

     ИМТ

     АМГ

     Жалобы: на отсутствие беременности

     Аллергологический анамнез:

     Гемотрансфузий:

     Наследственный анамнез:

     Lues, Вич. туберкулез, гепатиты отрицает.

     Перенесенные болезни:

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

     Менструальная  функция:  менструация  с  ____ лет,  по ____ дней,

регулярные, через ___ дней, умеренные, болезненные.

     Половая функция: половая жизнь с ____ лет, брак зарегистрирован.

     Предохраняет ли себя от беременности: нет.

     Репродуктивная функция: Б-

     Перенесенные гинекологические операции:

     Данные обследования

инфекция	г. /результат	результат	результат
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	/отр.
Сифилис	/отр.	/отр.	/отр.
Гепатит В	/отр.
Гепатит С	/отр.

     2. Группа крови резус фактор -

     3. Клинический анализ крови-

показатель	значение		норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
соэ
Лейкоциты
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты

     3. Общий анализ мочи -

     4. Биохимический анализ крови

показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Мочевина
ACT
АЛТ

     5. Коагулограмма-

показатель	значение	норма, единицы измерения
РКМФ
АПТВ
фибриноген

     6. Гормональное обследование:

показатель	значение	норма, единицы измерения
Антимюллеровый гормон
ЛГ
Пролактин
ФСГ
ТТГ
Т4

     7. ПЦР анализ на ИГШП:

инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ДНК CMV, кач.
ДНК HSV I и II типов, кач.

     8.  Исследование  сыворотки  крови  методом  ИФА  на  инфекции  (при

отрицательном  результате  на краснуху обязательна вакцинация с указанием

даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА инфекция	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ 1 и 2 типа	отр.
Краснуха	отр.
Токсоплазмоз	отр.

     9. Мазок

Тест		Результат
Лейкоциты
Эпителий
Гонококки
Трихомонады
Споры грибов, нити мицелия
Флора
Степень чистоты влагалища

     10. Мазок на онкоцитологию

     11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла.)

     12.ЭКГ-

     13. ФЛГ-

     14. Консультация терапевта -

     15. Узи молочных желез

     16. Маммолог (по показаниям)

     17. Узи щитовидной железы

     18. Узкие специалисты (по показаниям)

     19. Психиатр

     20. Нарколог

     Муж: Ф.И.О.

     Флюорография

     группа крови, резус

     Психиатр

     Нарколог

инфекция	Дата анализа/результат	Дата анализа/результат	Дата анализа/результат
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	/отр.
Сифилис	/отр.	./отр.	./отр.
Гепатит В	./отр.
Гепатит С	./отр.

     ПЦР анализ на ИППП

инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ДНК CMV, кач.
ДНК HSVI и II типов, кач.

Спермограмма N					Дата анализа
параметры			норма ВОЗ		параметры		норма ВОЗ
воздержание			3-7 дней		кол-во сперматозоидов в 1 мл		>20 млн/мл
время разжижения			< 60 минут		кол-во сперм-в в эякуляте		>40 млн/мл
объем эякулята			2-4 мл		подвижных		> 50%
вязкость				N	из них: быстрых прогрессивных "а"		> 25%
цвет				серо-молоч.	средних "в"
РН				7,2-7,8	медленных "с"
агглютинация				нет	неподвижных		<50%
лейкоциты				< 1 млн/мл	средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"

Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (норма ВОЗ >30%)		Сперматозоиды с патологической морфологией
	60.7%	1. головка
Сперматиды		2. шейки
Особенности	1-2 в п/з	3. хвоста
		4. смешанного типа

     MART -тест JG G

     Заключение андролога:

     Диагноз:

     Лечащий врач

     Дата

     М.П.