Приложение 12. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 31 мая 2018 г. N СЭД-34-01-06-418

                                Сведения

    о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению

             для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

     N ______                                   от "__"______ 20__ г.

     ____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации, выполнившей

                       процедуру криопереноса)

     ____________________ _______________ __________________

          (шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

________________________________ ________________________________________

(период проведения криопереноса)    (результат проведенного лечения)

     _____________________________________     _____________________

    (руководитель медицинской организации) М.П.       (Ф.И.О.)