Приложение 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение 3
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
по назначению выплаты членам семей
военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, органов по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, таможенных органов Российской Федерации,
потерявших кормильца, средств на ремонт
индивидуальных жилых домов

                                     В территориальное управление

                                     Министерства социального развития

                                     Пермского края ___________________

                                     __________________________________

                                     от гражданина (ки) _______________

                                     __________________________________

                                                   (ф. и. о.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ______

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                     __________________________________

                                               личность заявителя,

                                     __________________________________

                                      серия, номер, кем и когда выдан)

                               Заявление

                  о выплате средств на проведение ремонта

                       индивидуального жилого дома

     Прошу    выплатить  мне  как  члену  семьи  сотрудника,  потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  4 части 1 статьи 10 Федерального

закона   "О  социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  внутренних  дел

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  Постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

     С  Федеральным  законом  "О социальных гарантиях сотрудникам органов

внутренних  дел  Российской  Федерации  и  внесении изменений в отдельные

законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами  обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   Постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающи.

     Уведомление  о  назначении выплаты прошу выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются банковские реквизиты счета

                в кредитном учреждении или почтовый адрес)

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

     1) __________________________ ________________________________

           (степень родства)                  (ф. и. о.)

     Документ, удостоверяющий личность ____________________________

     серия _________________________ N ____________________________

     выдан ________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _________________________________________

     __________________________ ___________________________

               (дата)             (подпись члена семьи)

     2) __________________________ ________________________________

           (степень родства)                  (ф. и. о.)

     Документ, удостоверяющий личность ____________________________

     серия _________________________ N ____________________________

     выдан ________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _________________________________________

     __________________________ ___________________________

               (дата)             (подпись члена семьи)

     3) __________________________ ________________________________

           (степень родства)                  (ф. и. о.)

     Документ, удостоверяющий личность ____________________________

     серия _________________________ N ____________________________

     выдан ________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _________________________________________

     __________________________ ___________________________

               (дата)             (подпись члена семьи)

     __________________________ ___________________________

               (дата)               (подпись заявителя)