Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 19 июня 2018 г. N СЭД-33-01-03-438

Приложение 1
к Положению
об организации сопровождения
семей с детьми-инвалидами

ФОРМА

                                 Начальнику ______________________

                         (наименование территориального управления)

                                 от ______________________________

                                 дата рождения ___________________

                                 паспорт ________ N ______________

                                 выдан ___________________________

                                 место жительства ________________

                                 конт. тел. ______________________

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

     (ФИО    родителя    (законного  представителя)  ребенка-инвалида,  в

отношении которого возможно установление социального сопровождения) прошу

заключить соглашение     об    организации сопровождения    как семье   с

ребенком-инвалидом ______________________________________________________

                            (ФИО ребенка-инвалида, дата рождения)

Даю согласие на передачу

_________________________________________________________________________

          (наименование межрайонного территориального управления/

                  территориального управления)

     и

_________________________________________________________________________

     (наименование исполнителя)

     на  обработку  моих  персональных  данных  и  членов  моей  семьи  в

соответствии    с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  в  рамках  проведения  мероприятий  по организации

сопровождения семей с детьми-инвалидами.

Дата заполнения _____________ Подпись _________________