Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 16 апреля 2013 г. N СЭД-34-01-06-189 "О ведении краевого Регистра лиц, больных вирусными гепатитами, и Порядке их обеспечения противовирусными препаратами" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Порядок организации, назначения и проведения противовирусной терапии больным хроническими вирусными гепатитами
- Приложение 1. Заявка на противовирусную терапию хронического гепатита C и В
Приложение 1. Заявка на противовирусную терапию хронического гепатита C и В
Приложение 1
к приказу от 16 апреля 2013 г.
N СЭД-34-01-06-189
Заявка
на противовирусную терапию
хронического гепатита C
N ____________________
по городу (району) _________________________ на 20_____ год
Полное название медицинской организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. ФИО, возраст/дата рождения пациента
_________________________________________________________________________
2. Адрес (фактический + прописка)
_________________________________________________________________________
3. Место работы, должность/наличие инвалидности
_________________________________________________________________________
3. Диагноз развернутый, включая осложнения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. С какого года состоит на Д учете
_________________________________________________________________________
5. Регулярность посещения КИЗ или ГЦ (сколько раз в год, дата последнего
посещения) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие вредных привычек
_________________________________________________________________________
6. Данные лабораторных исследований. Биохимический анализ <*>
1.
|
Показатель |
Норма |
Дата |
Дата |
|
Билирубин |
|
|
|
|
Тимоловая пр. |
|
|
|
|
АЛТ |
|
|
|
|
АСТ |
|
|
|
|
Сывор. железо |
|
|
|
|
ЩФ |
|
|
|
|
Гамма-ГТП |
|
|
|
_________________________
<*> Если б/х ан. без отклонений от нормы, вписать последний + один
из измененных
Маркеры серологические ХВГС
2.
|
Маркер / дата |
|
|
|
аВГС - IgG |
|
|
|
аВГС - IgM |
|
|
РНК ВГС в ПЦР:
3.
|
Показатель |
Дата |
Цата |
|
Качественная |
|
|
|
Генотип |
|
|
|
Количественная (вирусная нагрузка) Указывать единицы измерения! |
|
|
Другие анализы и данные инструментального обследования (ОАК, УЗИ,
КТ/МРТ, эластография, биопсия печени и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Отсутствие противопоказаний к ПВТ (гормоны и УЗИ ЩЖ, заключение
эндокринолога и т.д.) по сопутствующей патологии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Комментарий врача (показания к ПВТ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись врача
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения
_________________________________________________________________________
М.П.
Заявка
на противовирусную терапию
хронического гепатита B
N ____________________
по городу (району) __________________________ на 20____ год
Полное название медицинской организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. ФИО, возраст/дата рождения
_________________________________________________________________________
2. Адрес (фактический + прописка)
_________________________________________________________________________
3. Место работы, должность /наличие инвалидности ________________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3. Диагноз развернутый, включая осложнения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. С какого года состоит на Д учете
_________________________________________________________________________
5. Регулярность посещения КИЗ или ГЦ (сколько раз в год, дата последнего
посещения) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие вредных привычек
_________________________________________________________________________
6. Данные лабораторных исследований. Биохимический анализ <*>
5.
|
Показатель |
Норма |
Дата |
Дата |
|
Билирубин |
|
|
|
|
Тимоловая пр. |
|
|
|
|
АЛТ |
|
|
|
|
АСТ |
|
|
|
|
ЩФ |
|
|
|
|
Гамма-ГТП |
|
|
|
_________________
<*> Если б/х ан. без отклонений от нормы, вписать последний + один
из измененных
Маркеры серологические ХВГВ
6.
|
Маркер |
Дата |
Маркер |
Дата |
|
HBsAg |
|
aHBcor сумм |
|
|
HBeAg |
|
aHBcor - IgM |
|
|
aHBe |
|
аВГD<*> |
|
--------------------------------
<*> Обязательные исследования.
ДНК ВГВ в ПЦР:
7.
|
Показатель |
Дата |
Дата |
|
Качественная |
|
|
|
Количественная (вирусная нагрузка) Указывать единицы измерения! |
|
|
Другие анализы и данные инструментального обследования (ОАК, УЗИ, КТ/МРТ,
эластография, биопсия печени и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Наличие противопоказаний к ПВТ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Комментарий врача (показания к ПВТ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись врача
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения
_________________________________________________________________________
М.П.