Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 16 апреля 2013 г. N СЭД-34-01-06-189 "О ведении краевого Регистра лиц, больных вирусными гепатитами, и Порядке их обеспечения противовирусными препаратами" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Порядок организации, назначения и проведения противовирусной терапии больным хроническими вирусными гепатитами
- Приложение 2. Отчет о противовирусной терапии хронического гепатита C и В
Приложение 2. Отчет о противовирусной терапии хронического гепатита C и В
Приложение 2
к приказу от 16 апреля 2013 г.
N СЭД-34-01-06-189
Отчет
о противовирусной терапии
хронического гепатита C N ____
по городу (району) ___________________________ за 20___ год
Полное название медицинской организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. ФИО, возраст, дата рождения
___________________________________________________________________________
2. Адрес (фактический + прописка)
___________________________________________________________________________
3. Схема лечения (перечень препаратов, включая дозы и кратность введения)
а) ИФН
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) рибавирин
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата начала ПВТ
___________________________________________________________________________
5. Дата окончания
ПВТ _______________________________________________________________________
6. Побочное действие препаратов (конкретные проявления, в какие сроки,
методы купирования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Контроль вирусной нагрузки в процессе лечения
1.
|
|
До начала лечения |
Через 4 нед. |
Через 12 нед. |
Через 24 нед. |
Через 48 нед. |
Через 24 недели после лечения <*> |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Обязательные исследования.
8. Другие лабораторные и инструментальные обследования в процессе ПВТ
(динамика биохимического анализа, эластографии, биопсии печени и т.д. в
сравнении с результатами до начала лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Если ПВТ отменена, указать причины
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Комментарий врача (эффективность ПВТ, переносимость препаратов,
предполагаемый прогноз и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись врача
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения
_________________________________________________________________________
М.П.
Отчет
о противовирусной терапии
хронического гепатита В N ____
по городу (району) ___________________________ за 20___ год
Полное название медицинской организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. ФИО, возраст, дата рождения
_________________________________________________________________________
2. Адрес (фактический + прописка)
_________________________________________________________________________
3. Схема лечения (препарат, доза, кратность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата начала ПВТ
_________________________________________________________________________
5. Дата окончания
ПВТ _____________________________________________________________________
6. Побочное действие препарата
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Контроль вирусной нагрузки в процессе лечения
2.
|
|
До начала лечения |
Через 4 нед. <*> |
Через 12 нед. <*> |
Через 24 нед. <*> |
Через 48 нед. <*> |
Через 24 недели после лечения <*> |
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Обязательные исследования.
8. Другие лабораторные и инструментальные обследования в процессе ПВТ
(динамика биохимического анализа, эластографии, биопсии печени и т.д. в
сравнении с результатами до начала лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Если ПВТ отменена, указать причины
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Комментарий врача (эффективность ПВТ, переносимость препаратов,
предполагаемый прогноз и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись врача
_________________________________________________________________________
Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения
_________________________________________________________________________
М.П.