Приложение. Акт о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования самоходных машин и других видов техники в процессе их эксплуатации

Приложение
к Порядку оформления результатов
плановых (рейдовых) осмотров,
обследований самоходных машин и
других видов техники в процессе ихэксплуатации

             Инспекция государственного технического надзора

                         Пермского края

                              Акт

        о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования

   самоходных машин и других видов техники в процессе их эксплуатации

"_______________" 20 г.                  _____________________________

дата составления                                место составления

На основании Задания от 20 _____________г. N ___________________________,

 утвержденного приказом (заместителем начальника) Инспекции

 государственного       технического      надзора       Пермского   края

от ____________ 20 г. N СЭД-28-02-06-81

Мною (нами) ____________________________________________________________,

               (наименование должности, фамилии, имени, отчества

должностного лица или  должностных лиц, уполномоченных на проведение

________________________________________________________________________

            планового (рейдового) осмотра, обследования

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование самоходных машин и

других видов техники в процессе их эксплуатации

по адресу (маршруту, на территории) _____________________________________

_________________________________________________________________________

дата начала и  окончания    проведения    планового   (рейдового) осмотра,

 обследования

   Сведения о результатах осмотра, выявленных нарушениях при эксплуатации

 техники, а также лицах, их допустивших, в случае возможности  установить

 их личность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прилагаемые документы и материалы: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________        ______________________

должность, фамилия, инициалы уполномоченных               подпись

   на проведение  планового (рейдового)

    осмотра, обследования