Приложение 2

Приложение 2
к Указу

Губернатора Пермского края
от 5 сентября 2018 г. N 88

                                               "Утверждено

                                               Указом

                                               Губернатора Пермского края

                                               от 1 июня 2010 г. N 34

                                               ФОРМА N 3

                         Представление

   к присвоению почетного звания "Наставник Пермского края"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы ______________________________________________

                            (полное наименование должности и организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                 (страна, край, область, город, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование

               образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Дополнительное профессиональное

образование                      ________________________________________

                      (вид дополнительного профессионального образования,

_________________________________________________________________________

    название профессиональной программы, наименование образовательной

                   организации, год получения)

8. Ученая степень,

ученое звание               _____________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

 награждения ____________________________________________________________

10. Какими наградами Губернатора Пермского края, Правительства  Пермского

 края, исполнительных органов    государственной  власти Пермского  края,

 органов местного самоуправления муниципальных    образований   Пермского

 края, организаций награжден(а)   (в    том числе за   профессиональную и

 наставническую деятельность,  победы в    конкурсах    профессионального

мастерства) и даты награждения __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес  _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы                         Стаж работы

                      ______________          в отрасли _________________

Стаж работы в данном                          Стаж

коллективе            ______________          наставнической

                                              деятельности ______________

13. Количество работников, прикрепленных к наставнику

в настоящее время                             ___________________________

Количество работников, обученных

наставником                                   ___________________________

14. Трудовая деятельность

Число, месяц, год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	увольнения

     15.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (1) Характеристика должна отражать:

     достижения    работника    в    профессиональной   и  наставнической

деятельности,    в    том   числе  опыт  работы  с  лицами  с  пониженной

конкурентоспособностью    на  рынке  труда,  наличие  уникальных  практик

(программ)    наставнической    деятельности,  возможность  тиражирования

практики наставничества;

     достижения  работников,  прикрепленных  к  наставнику,  в  том числе

сроки    профессиональной   адаптации,  закрепляемость  на  производстве,

карьерный    рост    и    профессиональные    достижения   (подтверждения

квалификации, награды и поощрения, рационализаторские предложения).

     Руководитель

_____________________________________      ______________________________

                  (подпись)                             (Ф. И. О.)

     М.П.

     "____ " ________________ г."