Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 06.09.2018 N СЭД-34-01-06-756

"Приложение 1
к Порядку
направления граждан,
страдающих хронической
болезнью почек, на проведение
программного диализа

                                                 Форма

                              Решение

      комиссии Министерства здравоохранения Пермского края

 по организации заместительной почечной терапии у пациентов, страдающих

                      хронической болезнью почек

       N                                      "___" ________ 201_г.

     Комиссия Министерства здравоохранения Пермского края по  организации

заместительной почечной терапии у пациентов, страдающих ХБП,  рассмотрела

медицинские документы

Гр. (Ф.И.О.) ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания (по регистрации и фактический)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия __________, N _______________,

выдан "____" ____________ г.,

кем выдан __________________________________________________________, код

подразделения  _________________________________________________________.

Страховой полис _________________________________________________________

Диагноз (с указанием стадии ХБП): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Комиссия решила:

     1.  Начать  ввод  в  программу  диализа,  сформировать    доступ для

проведения диализа пациенту (ке) с "___" _______________ 201  ____ г.

     дата начала терапии

     2. Дать мотивированный отказ в  проведении  пациенту  заместительной

почечной терапии.

     3. Выполнить дополнительные обследования согласно перечню: _________

_______________________________________________________________________ .

     4. Направить пациента, прошедшего  ввод  в  программу   диализа, для

продолжения лечения в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       наименование медицинской  организации,  оказывающую

          плановую специализированную медицинскую помощь

        по  профилю  "нефрология" методом программного диализа

     с "____" ____________ 201_г.

     Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Секретарь комиссии:

_________________________________________________________________________

     М.П.