Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Пермского края
от 19 сентября 2018 г. N 515-п

"Приложение 1
к Порядку предоставления стипендий
участникам олимпийских, паралимпийских,
сурдлимпийских игр, заслуженным тренерам,
заслуженным мастерам спорта, заслуженным
работникам физической культуры

                                                                Форма

                                     В Министерство  физической  культуры

                                     и      спорта      Пермского    края

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего _______________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     паспорт ____________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                Заявление

                           на участие в отборе

     Прошу  назначить   мне   стипендию   в   соответствии   с   Порядком

предоставления   стипендий   участникам   олимпийских,    паралимпийских,

сурдлимпийских игр, заслуженным тренерам,  заслуженным  мастерам  спорта,

заслуженным работникам физической культуры.

     1. Для участников олимпийских, паралимпийских,  сурдлимпийских  игр:

     Сообщаю об  участии  в  олимпийских,  паралимпийских, сурдлимпийских

играх ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать год, вид спорта)

     2. Для заслуженных тренеров  спорта,  заслуженных  мастеров  спорта,

заслуженных работников физической культуры:

     Сообщаю о наличии почетного спортивного звания _____________________

_________________________________________________________________________

             (кем и когда присвоено почетное спортивное звание)

     Выплату стипендии прошу осуществлять на расчетный счет N __________,

открытый в ______________________________________________________________

                      (указать реквизиты банка получателя)

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  и    документов не

возражаю.

     С  Порядком   предоставления   стипендий   участникам   олимпийских,

паралимпийских, сурдлимпийских  игр,  заслуженным  тренерам,  заслуженным

мастерам   спорта,    заслуженным    работникам       физической культуры

ознакомлен(а). Даю согласие в  соответствии  со  статьей  9  Федерального

закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О   персональных     данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  назначения     и выплаты

стипендии, а именно на совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных", сведений, представленных мной в Министерство физической культуры

и   спорта   Пермского   края,   расположенное   по     адресу: г. Пермь,

ул. Луначарского, д. 100.

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующих документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской  Федерации,  и  может  быть

отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     2) _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     3) _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     4)  _________________________________________________________________

                   (наименование документа и его реквизиты)

     _________                                            _______________

      (дата)                                                  (подпись)

     Заявление принято

     "__"________ 20__ г.

     ______________________ _______________/_____________________/

     (должность лица,       (подпись, дата) (расшифровка подписи)"

      принявшего заявление)