Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства Пермского края
от 12 октября 2018 г. N 580-п

"Приложение 1
к Положению о Порядке и условиях
предоставления единовременного
денежного пособия гражданам,
усыновившим ребенка (детей) из числа
детей-сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, и проживающим
на территории Пермского края

Форма

                                         Руководителю    территориального

                                        органа  Министерства  социального

                                         развития Пермского края

                                         ________________________________

                                                  (ФИО усыновителя)

                              Заявление

     Прошу  перечислить  мне единовременное денежное пособие, назначаемое

гражданам,  усыновившим  ребенка  (детей)  из  числа  детей-сирот, детей,

оставшихся    без   попечения  родителей,  и  проживающим  на  территории

Пермского края, в размере _____________ рублей по следующим реквизитам:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Полное наименование кредитной организации
ИНН
КПП
БИК
Расчетный счет
Лицевой счет
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Приложение:

__________________________________ ___________________________________

             (подпись)                       (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Заявление и документы принял: ________________________________________

                                   (ФИО специалиста, должность)

Дата _______________ Подпись ____________"