Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства Пермского края
от 12 октября 2018 г. N 580-п

"Приложение 2
к Положению о Порядке и условиях
предоставления единовременного
денежного пособия гражданам,
усыновившим ребенка (детей) из числа
детей-сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, и проживающим
на территории Пермского края

Форма

                                            Министру социального развития

                                            Пермского края

                              Заявка

     от ________________________________________________________

     (наименование территориального органа Министерства социального

                  развития Пермского края)

     на перечисление единовременного денежного пособия гражданам,

       усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей,

         оставшихся без попечения родителей, и проживающим

         на территории Пермского края, следующим гражданам:

N п/п	ФИО усыновителя	Банковские реквизиты и номер счета усыновителя	Правовой акт, устанавливающий назначение выплаты	Количество усыновленных детей, чел.	Сумма, рублей
1	2	3	4	5	6

     Руководитель

     территориального органа Министерства

     социального развития Пермского края ________________

                                              (ФИО)

     Дата

     М.П."