Приложение 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 3
к Положению о реализации
Технологии

                                  Акт

            обследования материально-бытового положения

     _______________________________             "___"_______ 20__ г.

     наименование населенного пункта

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения __________________________; телефон __________________

     Зарегистрирован (а) по адресу ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактически проживает _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальная категория _______________________________________________

     Награды ____________________________________________________________

     Состояние здоровья:

     физическое состояние _______________________________________________

     инвалидность _______________________________________________________

     Нуждаемость в медицинских препаратах _______________________________

     В какой степени себя обслуживает ___________________________________

     Основания для обследования _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Средний месячный доход (руб.) ______________________________________

     Заработанная плата _________________________________________________

     Пенсия _____________________________________________________________

     Пособие ____________________________________________________________

     Компенсация ________________________________________________________

     Алименты ___________________________________________________________

     Субсидия ___________________________________________________________

     Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

     Ответственный  квартиросъемщик  жилплощади/собственник жилья (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение:

     -    отдельная    квартира,   коммунальная  квартира,  частный  дом,

общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть)

     - кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

     Ведомственная принадлежность _______________________________________

     Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

     Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное

подчеркнуть) __________________,________________ (указать расстояние в м)

     Размер жилой площади: общая ________________ жилая _________________

     Количество комнат __________________________________________________

     Санитарное состояние _______________________________________________

     Характеристика жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Хозяйственные  постройки:  баня,  сарай,  гараж,   конюшня   (нужное

подчеркнуть)

     Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси  (нужное

подчеркнуть)

     Огород ____________________________________________________________;

     Кто из  близких  родственников  (муж,  жена,  сын,  дочь)  проживает

отдельно, их возраст ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кто из родственников посещает гражданина (ку) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с родственниками _________________________________________

     Обследование провели: ______________________________________________

     ___________ _________ ______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

     ___________ _________ ______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

     ___________ _________ ______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель территориального управления

     М.П.