Приложение 1. Заявление кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 1
к Положению о реализации
Технологии

                          форма заявления кандидата в помощники (опекуны)

                               Начальнику территориального управления

                               Министерства социального развития

                               Пермского края по ________________________

                               от _______________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия __________ номер __________

                               выдан "___"_______________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом.________раб._________________

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу  назначить  меня  (в  зависимости  от  степени  дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанным недееспособным по решению суда от "___"____________ _________,

паспорт: серия __________ номер ____________ выдан "___"________ _______,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве собственности  (индивидуальная,  долевая  (указать

размер  доли),   совместная   собственность)   либо   праве   пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

квартира,   часть  квартиры,  комната,  жилой  дом,  часть  жилого  дома,

(подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ______

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2.  Мне  не  принадлежит  на  праве   собственности     либо праве

пользования  жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического   места

пребывания) является ____________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2. Семейное положение: не женат (не  замужем),  разведен(а),  вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

     5. Наличие несовершеннолетних детей ________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отношение родства с подопечным __________________________________

     7. Степень дееспособности __________________________________________

     8.  Судимость  за  преступления   против   личности     или подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

     9.  Степень  злоупотребления  спиртными  напитками,   наркотическими

средствами ______________________________________________________________

     10. Имею постоянный  источник  дохода  (место  работы,  дата  начала

работы, размер дохода в месяц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Пенсионер, размер пенсии в месяц _______________________________

     12. Между мной  и  подопечным  отсутствуют  неприязненные  отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

     13. Я, _____________________________________________________________

полностью  осведомлен  (а)   об   обязанностях   помощника   (опекуна) в

отношении подопечного в соответствии со  ст. 41  (ст. 29,  31-32,  35-37)

Гражданского  кодекса  Российской  Федерации,   обязуюсь     заботиться о

содержании своего подопечного, об  обеспечении  его  уходом  и  лечением,

защищать его права и интересы, извещать орган опеки  и   попечительства о

перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.

     14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями участия в технологии "Семья  для  инвалида"  в  качестве

помощника (опекуна) ознакомлен(а).

     ______ _________ (___________________)

     (дата) (подпись) (расшифровка подписи)

     Сведения  по  личному  делу  проверил,  зарегистрировал  в   журнале

территориального управления

     "___"____________ 20___ г. под N ____ специалист ___________________

                                                         (фамилия, имя,

                                                            отчество)