Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Пермского края
от 21 ноября 2018 г. N 723-п

"Приложение 1
к Порядку предоставления выплат
на приобретение (строительство) жилья
спортсменам - призерам Олимпийских,
Паралимпийских, Сурдлимпийских игр,
чемпионатов мира и их главным тренерам

                                                                Форма

                                     В Министерство физической

                                     культуры и спорта Пермского края

                                Заявление

                         о предоставлении выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу   предоставить   мне   выплату   на  приобретение   (строительство)

жилого помещения на территории Пермского края, отвечающего  установленным

санитарным и техническим требованиям,  благоустроенного   применительно к

условиям населенного пункта.

     Состав семьи:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения
1
2
3
4
5

     Имею в собственности жилые помещения (с указанием площади): ________

_________________________________________________________________________

     Полученную выплату намереваюсь использовать на (нужное отметить):

    /---\

    |   | - приобретение жилого помещения;

    \---/

    /---\

    |   | - строительство жилого помещения

    \---/

     Настоящим подтверждаю:

     наличие  статуса  нуждающегося  в  улучшении  жилищных    условий по

основаниям,  установленным   статьей 51   Жилищного  кодекса   Российской

Федерации для признания   граждан   нуждающимися   в   жилых   помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма;

     представление  на  официальных   спортивных   соревнованиях   только

Пермского края (без параллельного зачета с  иными  субъектами  Российской

Федерации).

     _______________________ _________________ ________________

             (ФИО)               (подпись)          (дата)

     В случае получения выплаты обязуюсь в течение 5 лет представлять  на

официальных  спортивных   соревнованиях   только   Пермский     край (без

параллельного зачета с иными субъектами Российской  Федерации).  В  целях

соблюдения данного условия выражаю готовность к заключению  соглашения  с

Министерством физической культуры и спорта Пермского края.

     _______________________ _________________ ________________

             (ФИО)               (подпись)          (дата)

     С условиями предоставления и использования выплаты  ознакомлен(а)  и

обязуюсь их выполнять:

     _______________________ _________________ ________________

             (ФИО)               (подпись)          (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     2. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     3. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     4. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     5. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     6. _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     _________________________ ___________________

           (подпись)                (дата)

     Заявление принято

     "___"________ 20___ г.

     ______________________________________ _______________ _____________

     (должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)  (расшифровка

                                                               подписи)"