Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации города
от 12 июля 2018 г. N 1626

"Приложение 9
к Порядку реализации
мероприятий по переселению
граждан из жилищного фонда,
признанного непригодным
для проживания вследствие
техногенной аварии на руднике
БКПРУ-1 публичного
акционерного общества
"Уралкалий" в г. Березники

                                                               Форма

                                  Акт

           об освобождении жилого помещения и прекращении 

                    подачи коммунальных ресурсов

     г. Березники                               "___" _______ 20__ г.

     Управление имущественных и земельных отношений Администрации  города

Березники,  действующее  от  имени  муниципального   образования   "Город

Березники" на основании Положения об Управлении имущественных и земельных

отношений  Администрации   города   Березники,   утвержденного   решением

Березниковской   городской   Думы   от   28.06.2011         N 207, в лице

____________________________, действующего на основании  доверенности  от

____________________________, именуемый(ая) в дальнейшем "Управление",  с

одной стороны, и граждан(ин)(е)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

   наименование документа, удостоверяющего личность, его номер и серия,

     кем выдан документ, дата выдачи, зарегистрирован(а) по адресу)

именуемый(ая)(ые)   в   дальнейшем   "Гражданин",   с   другой   стороны,

представители ресурсоснабжающих организаций в лице:

________________________________________________________________________,

   (наименование ресурсоснабжающей организации, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

действующего на основании доверенности от _____________ N ______________,

________________________________________________________________________,

   (наименование ресурсоснабжающей организации, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

действующего на основании доверенности от _____________ N ______________,

________________________________________________________________________,

   (наименование ресурсоснабжающей организации, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

действующего на основании доверенности от ____________ N _______________,

представители   управляющей   организации,   товарищества   собственников

жилья,   жилищного,   жилищно-строительного   кооператива,      или иного

специализированного потребительского кооператива в лице

_______________________________________________________________________,

   (наименование ресурсоснабжающей организации, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

действующий(ие) на основании доверенности от _________________ N________,

подписали настоящий акт о нижеследующем:

     1. В связи с переселением в экстренном порядке Гражданин освобождает

жилое помещение, состоящее из ____ комнат, общей площадью _____ кв. м,  в

квартире N ____ дома N ____ по ул. __________________ в городе Березники.

     2. С даты подписания настоящего акта подача коммунальных ресурсов  в

жилое помещение прекращена, содержание и обслуживание не производится.

     3. Показания приборов учета на момент подписания настоящего акта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Особые отметки:

ОКНА
ДВЕРИ
РАДИАТОРЫ ОТОПЛЕНИЯ
УНИТАЗ
ВАННА
СМЕСИТЕЛИ	КУХНЯ: ВАННА:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Подписи сторон:

Гражданин(и):                       Управление:

_________________________________   ________________________________

_________________________________   ________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество    (подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)            (последнее - при наличии)

"____" ___________________ 201__ г."____" ___________________ 201__ г.

Представители ресурсоснабжающей     Представитель управляющей:

организации:                        организации

_________________________________   ________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество    (подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)            (последнее - при наличии)

"____" ___________________ 201__ г."____" ___________________ 201__ г.

________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

"____" ___________________ 201__ г.

________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

"____" ___________________ 201__ г.