Приложение 4. Заявления кандидата в патронируемые (подопечные)

Приложение 4
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого и инвалида" в 2019 году

         Форма заявления пожилого гражданина, инвалида

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия _______________________

                                   номер ______ выдан "___"______________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   раб. _________________________________

                                Заявление

     Прошу включить  меня  в  технологию "Семья для пожилого и инвалида".

     Прошу   назначить  мне помощника ___________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.,  дата рождения помощника)

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Наличие близких родственников ___________________________________

     2. Отношение родства с кандидатом в помощником _____________________

     3. Степень дееспособности __________________________________________

     Решением ______________________________________ суда от "___" ______

_______ признан недееспособным, _________________________________________

_______________________________________ (реквизиты решения органа опеки и

 попечительства о назначении опекуна) в отношении меня установлена опека,

опекуном назначен _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц _______________________

     5. Между мной и помощником   отсутствуют   неприязненные   отношения

  (пояснить) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С  условиями  предоставления социального обслуживания в технологии "Семья

для               пожилого"        ознакомлен(а).

     ________________ ___________(____________________)

         (дата)        (подпись)  (расшифровка подписи)

     От  имени   и   в   интересах  недееспособного  подопечного  в  силу

ч. 2 ст. 29, ч. 2 ст. 31  Гражданского   кодекса   Российской   Федерации

действует опекун.

     ________________ ___________(____________________)

         (дата)        (подпись) (расшифровка подписи)

      Сведения по личному  делу  проверил,  зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" __________ 20__ г. под N ______________

специалист _____________________________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество)