Приложение 7. Заявление кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 7
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого и инвалида" в 2019 году

                                 Форма

                        заявления помощника

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия _______________________

                                   номер ______ выдан "___"______________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   раб. _________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  меня  помощником

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. дата рождения пожилого гражданина, инвалида)

признанного недееспособным по решению ______________ суда от "___" _____,

паспорт: серия _________ номер _____________ выдан "____"________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

при условии совместного проживания с пожилым гражданином по адресу: _____

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1.  Мне  на  праве собственности (индивидуальная, долевая ________

(указать  размер  доли), совместная собственность) либо праве пользования

(подчеркнуть)  принадлежит  следующее  жилое  помещение:  квартира, часть

квартиры,    комната,  жилой  дом,  часть  жилого  дома  (подчеркнуть)  в

соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     1.2.    Мне   не  принадлежит  на  праве  собственности  либо  праве

пользования   жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2.  Семейное  положение:  не женат (не замужем), разведен(а), вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие несовершеннолетних детей ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отношение родства с пожилым гражданином, инвалидом ______________

     7. Степень дееспособности __________________________________________

     8. Судимость   за   преступления   против   личности   или  подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

_________________________________________________________________________

     9. Степень   злоупотребления   спиртными  напитками,  наркоти