Приложение 5. Заявление о на перечислении денежной выплаты

Приложение 5
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого и инвалида" в 2019 году

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия _______________________

                                   номер ______ выдан "___"______________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   раб. _________________________________

                                Заявление

     Я, гр. ____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере _________________

______________________________ (________________________________________)

рублей на счет N ________________________________________________________

в отделении _____________________________________________________________

______________, назначенного мне помощника ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения помощника)

паспорт: серия _________ номер _____________ выдан "____"________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность  предоставленных  сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления  социального обслуживания в форме материальной

помощи ознакомлен(а).

________________ ___________(____________________)

    (дата)        (подпись)  (расшифровка подписи)

     От  имени   и   в   интересах  недееспособного  подопечного  в  силу

ч. 2 ст. 29, ч. 2 ст. 31  Гражданского   кодекса   Российской   Федерации

действует опекун.

     ________________ ___________(____________________)

         (дата)        (подпись) (расшифровка подписи)

      Сведения по личному  делу  проверил,  зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" __________ 20__ г. под N ______________

специалист _____________________________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество)