Приложение 8. Заявление кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 8
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого и инвалида" в 2019 году

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия _______________________

                                   номер ______ выдан "___"______________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   раб. _________________________________

                                Заявление

     Я, гр. ____________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

прихожусь ______________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. помощника (опекуна))

помощнику ______________________________________________________________,

                         (указать степень родства)

даю согласие на осуществление им (ею) ___________________________________

                                      (патронажа, опеки (нужное указать)

над _____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

при условии их совместного проживания по адресу: ________________________

________________________________________________________________________.

     С    условиями   предоставления  социального  обслуживания  в  форме

материальной помощи ознакомлен(а).

     ________________ ___________(____________________)

         (дата)        (подпись) (расшифровка подписи)

      Сведения по личному  делу  проверил,  зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" __________ 20__ г. под N ______________

специалист _____________________________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество)