Приложение 9. Акт обследования материально-бытового положения патронируемого (подопечного)

Приложение 9
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого и инвалида" в 2019 году

                                  Акт

          обследования материально-бытового положения

                    пожилого гражданина, инвалида

________________________________          "___" ____________ 20___ г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата рождения ____________________________ телефон ______________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья: физическое состояние ________________________________

_________________________________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработная плата ________________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

     Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник  жилья  (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение:

     - отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,

нет жилья (нужное подчеркнуть)

     кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

     Ведомственная принадлежность________________________________________

     Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

     Водоснабжение:  холодное  и  горячее,  холодное,  колодец,   колонка

(нужное подчеркнуть)____________________________ (указать расстояние в м)

     Размер жилой площади: общая _______________жилая____________________

     Количество комнат___________________________________________________

     Санитарное состояние________________________________________________

     Характеристика жилого помещения:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хозяйственные  постройки:  баня,  сарай,  гараж,   конюшня   (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

     Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное

     подчеркнуть)________________________________________________________

     Огород______________________________________________________________

     Кто из  близких  родственников  (муж,  жена,  сын,  дочь)  проживает

отдельно, их возраст ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кто из родственников посещает гражданина(ку)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с родственниками__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обследование провели:

________________           _______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

________________           _______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

________________           _______________

     (должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель территориального управления

     М.П.