Приложение 1. Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на технологическое присоединение жилого помещения граждан, признанных нуждающимися, к газораспределительной сети

Приложение 1
к Порядку предоставления срочной
социальной услуги в виде
материальной помощи на технологическое
присоединение жилого помещения граждан;
признанных нуждающимися,
к газораспределительной сети

                                                                Форма

                        _________________________________________________

                          (наименование территориального управления

                              Министерства социального развития

                                   Пермского края, в которое

                                   предоставляется заявление)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        _________________________________________________

                                    (дата рождения гражданина)

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                     (адрес места проживания)

                        _________________________________________________

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                Заявление

    об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на

     технологическое присоединение жилого помещения граждан, признанных

                   нуждающимися, к газораспределительной сети

     Прошу    предоставить    материальную    помощь  на  технологическое

присоединение  жилого  помещения  к газораспределительной сети, так как я

(моя семья)

     явля(-юсь,-ется):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (инвалид,  пенсионер,  многодетная семья, малоимущая семья с детьми,

                        семья с ребенком-инвалидом)

     Даю    согласие    на   перечисление  материальной  помощи  на  счет

газораспределительной    организации,    осуществляющей   технологическое

присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр социальных услуг _________________________________

                                          (согласен(-а)/не согласен(-а))

     _________(____________________)      "___"_____________ _______ г.

     (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата заполнения заявления)