Приложение 1. Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на приобретение цифрового оборудования для приема общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и обязательного общедоступного телеканала Пермского края

Приложение 1
к Порядку предоставления срочной
социальной услуги в виде
материальной помощи на приобретение
цифрового оборудования для приема
общероссийских обязательных
общедоступных телеканалов и обязательного
общедоступного телеканала Пермского края

                                                                Форма

                        _________________________________________________

                          (наименование территориального управления

                              Министерства социального развития

                                   Пермского края, в которое

                                   предоставляется заявление)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        _________________________________________________

                                    (дата рождения гражданина)

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                     (адрес места проживания)

                        _________________________________________________

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                Заявление

    об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи

    на приобретение цифрового оборудования для приема общероссийских

        обязательных общедоступных телеканалов и обязательного

               общедоступного телеканала Пермского края

     Прошу  предоставить  материальную  помощь  на приобретение цифрового

оборудования    для   приема  общероссийских  обязательных  общедоступных

телеканалов  и  обязательного  общедоступного  телеканала Пермского края,

так как не имею:

     телевизора с возможностью приема цифрового сигнала;

     цифрового оборудования для эфирного приема телевизионного вещания;

     комплекта    спутникового    оборудования    для   приема  цифрового

телевизионного вещания

     и являюсь:

     участником Великой Отечественной войны;

     инвалидом Великой Отечественной войны;

     лицом,  проработавшим  в  тылу  в  период с 22 июня 1941 г. по 9 мая

1945 г.  не  менее  шести  месяцев,  исключая  период  работы на временно

оккупированных территориях СССР;

     лицом,  награжденным  орденами  или медалями СССР за самоотверженный

труд в период Великой Отечественной войны;

     одиноко  проживающим  пенсионером - получателем социальной доплаты к

пенсии;

     пенсионером  -  получателем социальной доплаты к пенсии, проживающим

в  составе  семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих

граждан  пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II

групп.

                          (нужное подчеркнуть)

     Достоверность    и    полноту  настоящих  сведений  подтверждаю.  На

обработку  персональных  данных  о  себе  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр социальных услуг _________________________________

                                         (согласен(-а)/не согласен(-а))

     _________(____________________)      "___"_____________ _______ г.

     (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата заполнения заявления)