Приложение 2. Реестр заказов на проведенные работы по изготовлению и ремонту зубных протезов

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 26 февраля 2015 г. N 272

      Реестр заказов на проведенные работы по изготовлению и ремонту

                             зубных протезов

         за _______________ месяц __________________ года

N п/п	NN заказов	льготная категория	N документа, удостоверяющего право на льготное зубо протезирование	Фамилия имя отчество (полностью)	адрес места жительства	сумма (руб.коп)
1

ИТОГО. Всего льготников:                       Лечение на сумму

В т.н.: Неработающие пенсионер по старости     Лечение на сумму

В т.н.: Ветераны, труженики и т.д.              Лечение на сумму

В т.н.: Почетные граждане МО                   Лечение на сумму

Подитог заполняется в разрезе муниципальных образований и категорий

Итог заполняется в разрезе категорий

Главный врач ____________________________________________________________

Исполнитель

телефон