Приложение 2. Подписной лист жителей городского поселения Пролетарский в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

Приложение 2

          Подписной лист жителей городского поселения Пролетарский

            в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

По вопросу:

_________________________________________________________________________

      (формулировка  вопроса,  выносимого  на  публичные  слушания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество жителя городского поселения	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписи в поддержку инициативы проведения публичных слушаний были собраны

с "___" ___________ 20__г. по "___" ___________ 20__г.

Сбор подписей осуществлял член инициативной группы:

_________________________________________________________________________

            (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

________________________________________________________________________

          адрес  места  жительства,  указанный  в  паспорте,

_________________________________________________________________________

документ удостоверяющий личность: вид, серия, номер дата выдачи документа

_________________________________________________________________________

 наименование  органа,  выдавшего  документ,  удостоверяющий  личность)

Подписной лист заверяю. Член инициативной группы

_________________________________________________________________________

   (собственноручная  подпись  и  дата  заверения  подписного  листа)

Подписной  лист  зарегистрирован  в  администрации  городского  поселения

___________________________________________

"___" ______________ 20____ г.

_____________________________________

(подпись должностного лица поселения,

     принявшего подписной лист)

     Примечание:  на одном подписном листе могут быть внесены не более 20

подписей    жителей    городского  поселения,  поддерживающих  инициативу

проведения публичных слушаний.