Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Красногорского муниципального района Московской области от 2 апреля 2015 г. N 475/4 "Об утверждении положения об оказании материальной помощи отдельным категориям граждан на возмещение расходов по приобретению лекарственных средств и о комиссии по оказанию материальной помощи отдельным категориям граждан на возмещение расходов по приобретению лекарственных средств при администрации Красногорского муниципального района" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение об оказании материальной помощи отдельным категориям граждан на возмещение расходов по приобретению лекарственных средств
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к Положению
вх. N КЛ _______________
от _____________________
В комиссию по оказанию материальной помощи
отдельным категориям граждан на возмещение
расходов по приобретению лекарственных
средств при администрации Красногорского
муниципального района
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
постоянно зарегистрирован ________________
по адресу ________________________________
__________________________________________
__________________________________________
контактный телефон _______________________
__________________________________________
Заявление
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу материальную помощь на возмещение расходов по приобретению
лекарственных средств:
1. Перечислить по следующим реквизитам:
|
название банка |
|
|||||||||||||||||||
|
N счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N отделения |
|
|||||||||||||||||||
|
адрес отделения |
|
|||||||||||||||||||
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" ________________ 2015 года _______________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
(расшифровка подписи)