Приложение N 8. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 8
к Положению о порядке выдачи
разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Дмитровского муниципального района
Московской области,
о порядке установки и эксплуатации
рекламных конструкций и
их демонтаже (в новой редакции)

                                               Вх. N ____________________

                                               дата _____________________

                             Заявление

      о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

     Наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_/_/ КПП /_/_/_/_/_/_/_/_/_/

ИНН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ код по ОКПО /_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

должность руководителя __________________________________________________

Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________

должность ответственного лица ___________________________________________

e-mail ___________________________ тел. 8 (______) ______________________

Банковские реквизиты:

р/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ в банке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

к/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

БИК /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель ___________________________/_______________________________/

                      (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.                                         "___" _____________ 20___ г.

                      Перечень рекламных конструкций

1. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

1.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

1.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

1.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

2. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

2.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

2.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

2.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

3. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

3.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

3.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

3.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

4. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

3.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

3.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

3.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

5. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

5.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

5.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

5.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

6. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

6.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Габаритные размеры рекламной конструкции: высота ___ м, длина ___ м.

6.3. Содержание рекламной конструкции ___________________________________

6.4. Количество сторон рекламной конструкции ____________________________

7. Общее количество мест рекламных конструкций: _________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель ___________________________ /______________________/

                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

                                             "___" _____________ 20___ г.