Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Заявка N_________                                         В Администрацию

от "____" ______________ 20__ года                        города Протвино

Подпись сотрудника принявшего заявку

_______________

М.П.

                                   Заявление

                        на предоставление субсидии по

      мероприятие _________________________________________________

Сведения о заявителе
Наименование организации с указанием организационно-правовой формы / ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Почтовой адрес для направления корреспонденции
(указывается в соответствии с информационным сообщением) Адрес места ведения бизнеса
Расчетный счет (с указанием банка) Кор/счет БИК, ИНН, КПП
ФИО Генерального директора Контактный телефон
ФИО Главного бухгалтера Контактный телефон
ФИО контактного лица Контактный телефон
E-mail
Статус субъекта малого и среднего предпринимательства
Категория субъекта малого и среднего предпринимательства	Микропредприятие Малое предприятие Среднее предприятие Индивидуальный предприниматель
Средняя численность работников за предшествующий календарный год, в том числе*:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость*
* в случае если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то заявитель предоставляет соответствующие данные за три предшествующих года
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника)	Доля в уставном капитале**
...	...
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает двадцать пять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федеральным законом от 21.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 209-ФЗ вместо "21.07.2007" следует читать "24.07.2007"

_________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

     сообщает  о  намерении  участвовать  в конкурсном отборе проектов на

условиях,        установленных      федеральным    законодательством    и

законодательством Московской области.

     1.    ______________________(наименование   заявителя)  осуществляет

следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности	Выручка, руб.*		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на ______)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на ______)
1.
2.

     *  выручка  указывается  без НДС, акцизов и аналогичных обязательных

платежей.

     2.       ______________________(наименование    заявителя)    просит

предоставить  субсидию в размере ____________________ рублей по следующим

видам затрат.

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

     3.    ______________________(наименование    заявителя)    обязуется

выполнить    следующие   показатели  деятельности  по  итогам  реализации

предпринимательского  проекта,  по  которому  предоставляется субсидия на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент

     4. _________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

подтверждает следующее:

     4.1.    Зарегистрирован    в    установленном   порядке  в  качестве

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя  и осуществляет

деятельность на территории городского округа Протвино.

     4.2.  Отсутствует  просроченная  задолженность  по  налогам  и  иным

обязательным    платежам    в  бюджет  любого  уровня  бюджетной  системы

Российской Федерации;

     4.3.    Процедуры    реорганизации,    ликвидации   или  банкротства

отсутствуют.

     4.4.   Деятельность  в  порядке,  предусмотренном  законодательством

Российской  Федерации,  на  день  подачи Заявки на получение субсидии, не

приостановлена.

     4.5.  Размер  среднемесячной  заработной платы работников составляет

не  менее  величины минимальной заработной платы на территории Московской

области,  устанавливаемой  на  основании  трехстороннего соглашения между

Правительством  Московской  области,  Московским  областным  объединением

организаций  профсоюзов и объединениями работодателей Московской области,

на дату подачи Заявки.

     4.6.  Не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,

а    также  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     4.7.  Не  является  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

     4.8. Не относится к участникам соглашений о разделе продукции.

     4.9.   Не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса.

     4.10.    Ранее   решение  об  оказании  аналогичной  государственной

поддержки,  т.е.  за  счет  которой субсидируются одни и те же затраты, и

сроки ее оказания не истекли, не принималось.

     4.10.  Не  допускалось  нарушений  порядка и условий оказанной ранее

государственной    поддержки,   в  том  числе  не  обеспечившим  целевого

использования    средств  такой  поддержки,  в  случае,  если  с  момента

совершения указанного нарушения прошло менее чем три года.

     4.11.    Не   относится  к  нерезидентам  Российской  Федерации,  за

исключением    случаев,    предусмотренных    международными   договорами

Российской    Федерации    (в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле).

     Настоящим  гарантируем  достоверность представленной нами информации

в   заявке  (технико-экономическом  обосновании  проекта,  а  также  всех

приложенных    к    настоящей  заявке  документов  и  подтверждаем  право

Министерства    инвестиций    и    инноваций    Московской    области   и

государственного  бюджетного  учреждения  Московской  области "Московский

областной  фонд  развития  малого  и  среднего  предпринимательства",  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурсного  отбора  Заявок  условий, запрашивать у нас, в уполномоченных

органах  власти  и  у  упомянутых в нашей заявке юридических и физических

лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.

Приложение:

     1. Согласие на проведение проверок.

     2. Согласие на обработку информации.

     Руководитель  субъекта  малого  и  среднего  предпринимательства / /

индивидуальный предприниматель

___________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

                  (подпись)

Главный бухгалтер __________________________ (фамилия, имя, отчество)

                        (подпись)

Дата______________

М.П.