Приложение N 5. Форма представление к награждению наградами Серпуховского муниципального района

Приложение N 5

к Положению "О наградах

Серпуховского муниципального района",

утвержденному решением

Совета депутатов Серпуховского

муниципального района

от 28 августа 2015 г. N 9/24

                                 Форма

                представление к награждению наградами

                 Серпуховского муниципального района

(вид    награды   на   которую   осуществляется   ходатайство:   Почетная

Грамота,  Благодарственное  письмо,  Знак  "За заслуги перед Серпуховским

районом    1,    2,   3  степени,  Почетное  звание  "Почетный  гражданин

Серпуховского района")

1. Фамилия ________________ имя _____________ отчество __________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (наименование органа государственной власти,

                              государственного органа, органа местного

                                      самоуправления, организации)

3. Пол _______________________________

4. Дата рождения _____________________

                  (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                (специальность по образованию, наименование учебного

                              заведения, год окончания)

6. Домашний адрес: ______________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в Серпуховском районе _______________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________

                           (если о награждении ходатайствует организация)

8. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:

_________________________________________________________________________

9. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого   к

награждению: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________             _____________________________

                  (подпись)                       (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" ______________ 20___г.