Приложение N 4. Бланк единого архитектурного вида

Приложение N 4
к положению "О порядке
установки и эксплуатации
рекламных конструкций
и средств размещения
информации на территории
Истринского муниципального района
Московской области"

                                    /--\                /--\   /---------\

Бланк единого архитектурного вида N |  | К Разрешению N |  |от |         |

                                    \--/                \--/   \---------/

          /--------------------------------------\       /---------------\

Выданному |                                      | Гор N |               |

          \--------------------------------------/       \---------------/

На установку	По адресу
ВИД (ТИП) ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ
КОЛИЧЕСТВО СТОРОН
КОЛИЧЕСТВО ЭЛЕМЕНТОВ
ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
	Фотоматериалы места установки объекта наружной рекламы и информации и фотомонтаж места установки объекта наружной рекламы и информации с размещенным на нем объектом наружной рекламы и информации
РАЗМЕР
	Карта (схема) размещения

_____________________________________ ___________________________________

             (должность)                                ФИО

Бланк единого архитектурного вида N
Наименование Заявителя
Место регистрации Заявителя
Исполнительный орган Заявителя
Лицо, уполномоченное действовать от имени Заявителя
Контактные телефоны
ИНН
КПП
ОГРН
Наименование банка
Город Банка
р/с
Кор/с
БИК
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
__________________________________________ Дата______________________________________ ФИО______________________________________ Подпись___________________________________		Администрация Истринского муниципального района Дата_______