Приложение N 3. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 27 мая 2015 г. N 759

                Протокол N ______________/__________*

 решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

                          (далее - Комиссия)

                 от ____ _____________20___ года **

     Комиссия,    созданная    приказом    Министерства   здравоохранения

Московской    области    от    27.05.2015   года  N 759  "Об  организации

высокотехнологичной    медицинской    помощи,  не  включенной  в  базовую

программу  обязательного медицинского страхования, гражданам, проживающим

в Московской области", в составе:

     Марков Д.С. (председатель),

     Герцев К.Б. (зам. председателя), Тамазян Г.В. (зам. председателя),

     члены     комиссии:    Бунакова Е.А.    (секретарь),    Осипова Г.Р.

(секретарь),  Митрофанова О.Е.,  Галяс О.В., Трухина С.В., Трифилов Ю.В.,

Минаков С.Н.

Рассмотрела документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (паспортные данные пациента (ФИО, дата рождения, место жительства

                             (пребывания)

_________________________________________________________________________

                   (диагноз заболевания (состояния)

Заключение Комиссии:

1. Пациенту ________________________ показано, (не показано) оказание ВМП

                      (ФИО)               (подчеркнуть)

код диагноза по МКБ-10 ______, код профиля ВМП _____, код вида ВМП _____,

в _______________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

                        для оказания ВМП)

2. Пациенту ___________________ рекомендовано дополнительное обследование

                  (ФИО)

в _______________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

                    для доп. обследования)

3. Пациенту _______________________________________ показано оказание СМП

                             (ФИО)

в _______________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

                            для оказания СМП)

Председатель (зам. председателя)   ______________________________________

                                        (подпись)           (ФИО)

Секретарь                          ______________________________________

                                        (подпись)           (ФИО)

     *  -  номер  протокола  формируется из номера талона на ВМП и номера

кода исполнителя.

     ** - дата протокола соответствует дате оформления талона на ВМП