Приложение N 3. Анкета участника Конкурса "Лучший сотрудник МФЦ"

Приложение N 3
к Положению о проведении
регионального конкурса
"Лучший сотрудник МФЦ"

                              Анкета

          участника Конкурса "Лучший сотрудник МФЦ"

Ф.И.О. участника Конкурса _______________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

     I. Характеристика МФЦ, от которого представлен участник Конкурса

                     (данные за последние 3 месяца)

1.	Наименование МФЦ
2.	Адрес МФЦ
3.	Дата открытия МФЦ
4.	Руководитель МФЦ
5.	Количество действующих окон
6.	Дата внедрения автоматизированной информационной системы МФЦ (далее - АИС МФЦ)
7.	Наименование и разработчик АИС МФЦ
8.	Перечень предоставляемых государственных и муниципальных услуг
	Наименование органа власти, ответственного за предоставление государственной (муниципальной) услуги	Наименование предоставляемой государственной (муниципальной) услуги	Кем осуществляется предоставление услуги ("универсальный специалист МФЦ"/"представитель органов власти")		Количество обращений в МФЦ за получением государственной (муниципальной) услуги (указывается общее количество обращений за последние 3 мес.)	Количество предоставленных консультаций (указываются данные за последние Змее.)
8.1	Государственные услуги федеральных органов исполнительной власти
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.n
8.2	Государственные услуги исполнительных органов государственной власти Московской области
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.n
8.3	Муниципальные услуги органов местного самоуправления
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
8.3.n

                 II. Информация об участнике Конкурса

1.	Число, месяц, год рождения (ДД.ММ.ГГГГ)
2.	Образование (высшее, неоконченное высшее, среднее специальное, иное - указать) и специальность по диплому
3.	Стаж работы на занимаемой должности
4.	Прохождение курсов подготовки/переподготовки (при наличии)
5.	Контактная информация участника Конкурса (указать номер телефона и адрес электронной почты)
6.	Иная информация (по усмотрению участника Конкурса)

       III. Показатели оценки уровня квалификации работника МФЦ

                    (данные за последние 3 месяца)

1.	Количество консультаций, проведенных работником МФЦ (ед.)1, в том числе:
1.1	по услугам Росреестра (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
1.2	по услугам ФМС России (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
1.3	по услугам ФНС России (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
1.4	по услугам Пенсионного фонда Российской Федерации (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
1.5	по иным государственным услугам федеральных органов исполнительной власти и исполнительных органов государственной власти Московской области (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
1.6.	по муниципальным услугам органов местного самоуправления (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.)
2.	Количество сформированных (обработанных) заявлений (пакетов дел)2 (ед.), в том числе:
2.1	по услугам Росреестра (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
2.2	по услугам ФМС России (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
2.3	по услугам ФНС России (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
2.4	по услугам Пенсионного фонда Российской Федерации (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
2.5	по иным государственным услугам федеральных органов исполнительной власти и исполнительных органов государственной власти Московской области (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
2.6	по муниципальным услугам органов местного самоуправления (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.)
3.	Количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) 3 (ед.), в том числе:
3.1	по услугам Росреестра (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
3.2	по услугам ФМС России (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
3.3	по услугам ФНС России (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
3.4	по услугам Пенсионного фонда Российской Федерации (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
3.5	по иным государственным услугам федеральных органов исполнительной власти и исполнительных органов государственной власти Московской области (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
3.6	по муниципальным услугам органов местного самоуправления (указать наименования услуг и количество возвратов обработанных документов (пакетов дел) (ед.)
4.	Количество часов работы со стажерами и новичками (наставничество)
5.	Количество благодарностей заявителей за работу конкретного специалиста
6.	Количество благодарностей, наградных листов от руководства за работу конкретного специалиста (шт.)
7.	Количество отработанных часов

1 Заполняется участниками Конкурса в номинациях   "Лучший   универсальный

специалист МФЦ", "Лучший администратор МФЦ".

2 Заполняется участниками в номинациях "Лучший  универсальный  специалист

МФЦ", "Лучший специалист бэк-офиса МФЦ".

3 Заполняется участниками в номинациях "Лучший специалист бэк-офиса МФЦ".

_________________________ ________________________ ______________________

     Руководитель МФЦ             Подпись               ФИО полностью