Приложение N 4. Акт освидетельствования поврежденных насаждений при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, аварийно-восстановительных работах

Приложение N 4
к постановлению администрации
городского поселения Белоомут
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 17 августа 2015 г. N 118

              АКТ N _______ от "_____" _______________ 20__

      освидетельствования поврежденных насаждений при ликвидации

     последствий чрезвычайных ситуаций, аварийно-восстановительных

                                  работах

     Комиссия в составе

     председатель   комиссии - первый   заместитель    главы   городского

поселения Белоомут Шолохов А.К.;

     члены комиссии:

     - начальник организационно-правового отдела администрации городского

поселения Белоомут Кулицкий К.С.;

     - начальник   производственного   отдела   администрации  городского

поселения Белоомут Шлыгин Д.М.;

     - директор МКУ "Ритуал и благоустройство" Кусова О.Н.

     В присутствии: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

     Провела обследование _______________________________________________

                                            (указать адрес)

      Решение комиссии: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Ведомость существующих зеленых насаждений

NN п/п	Наименование породы	Диаметр ствола на высоте 1,3 м, см	Кол-во	Состояние
1	2	3	4	5

Председатель комиссии   ___________________________

Члены комиссии          ___________________________

                        ___________________________

                        ___________________________