Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о порядке учета граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
и предоставления таким гражданам
жилых помещений по договору социального найма
в домах муниципального жилищного фонда
городского поселения Андреевка

                             Согласие

                на обработку персональных данных

Мы, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт _________ N _______________, выданный "____" _________________ г.

             (серия, номер)                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                       (место выдачи паспорта)

и _______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт _________ N _______________, выданный "____" _________________ г.

            (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

являясь законным представителем (дети):

1) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт) _____ N _____, выданный "__" ______ г.

                                     (серия, номер)

_________________________________________________________________________

            (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

2) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство о рождении (паспорт) _____ N _____, выданный "__" ______ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

         (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

3) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт) _____ N _____, выданный "__" ______ г.

                                   (серия, номер)

_________________________________________________________________________

          (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

на основании ____________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности, иного документа или

                            нормативно-правового акта)

даю    согласие   -   администрации   городского   поселения   Андреевка,

расположенной  по адресу: Московская область, Солнечногорский район, г.п.

Андреевка, ул. Староандреевкская, д. 9:

     на    обработку   своих  персональных  данных  с  правом  совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств  автоматизации в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", с

целью  принятия  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом помещении,

предоставляемом по договору социального найма:

     1) акт проверки жилищных условий заявителя;

     2) выписка из домовой книги;

     3) финансового лицевого счета;

     4)  документы,  подтверждающих  право  пользования жилым помещением,

занимаемым  заявителем  и членами его семьи (договор, ордер или решение о

предоставлении  жилого  помещения, свидетельство о праве собственности на

жилое помещение и т.п.);

     5) технический паспорт на жилое помещение;

     6)  выписка  из  Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним о наличии в собственности заявителя и членов

его  семьи  жилого  помещения, а также о совершенных заявителем и членами

его семьи сделках с жилыми помещениями за последние пять лет;

     7)    документы,    подтверждающие    семейные  отношения  заявителя

(свидетельство    о    рождении,    свидетельство   о  заключении  брака,

свидетельство  о  расторжении  брака, судебное решение о признании членом

семьи и др.);

     8)  документы,  удостоверяющие личность заявителя и личность каждого

из членов его семьи (паспорт или иной документ, его заменяющий);

     9)  медицинское  заключение о тяжелой форме хронического заболевания

заявителя,  дающей  право  на  предоставление  ему жилого помещения общей

площадью, превышающей норму на одного человека;

     10)    документы,  подтверждающие  несоответствие  жилого  помещения

установленным    санитарным    и  техническим  правилам  и  нормам,  иным

требованиям законодательства;

     11)  документы,  подтверждающие  право  заявителя  на дополнительную

площадь    по   основаниям,  установленным  законодательством  Российской

Федерации и законодательством Московской области;

     12)  иная  информация,  необходимая  для принятия на учет в качестве

нуждающегося  в  жилом помещении, предоставляемом по договору социального

найма.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен  (а)  о том, что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку  выше  обозначенных персональных данных влечет за собой отказ в

принятии    на    учет    в  качестве  нуждающегося  в  жилом  помещении,

предоставляемом по договору социального найма.

__________________ ___________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

__________________ ___________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

__________________ ___________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)