Приложение 5. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту

                                 Форма

           заявления о предоставлении государственной услуги

                                       В администрацию Коломенского

                                       муниципального района

                                       Руководителю администрации

                                       Коломенского муниципального района

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес: индекс ____________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Тел. (моб.): _____________________

                                       Электронная почта: _______________

                             Заявление

                на ввод в эксплуатацию жилого дома

     Прошу   выдать     разрешение     на     ввод     в     эксплуатацию

построенного/реконструированного   жилого   дома   (части  жилого  дома),

    (нужное подчеркнуть)

расположенного   на  земельном  участке   по адресу:  Московская область,

Коломенский район, с.п. _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Таблица обязательна для заполнения:

Показатели вводимого в эксплуатацию объекта:

Наименование показателя	Ед. измерения	По проекту	Фактически
Строительный объем - всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь (из технического плана)	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Количество этажей (из технического плана)	штук
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли

     Приложение:

     -    паспорт/доверенность    (при    долевой    собственности   всех

собственников);

     -  правоустанавливающие  документы на земельный участок (при долевой

собственности всех собственников) (рекомендуется);

     -    правоустанавливающие   документы  на  жилой  дом  (при  долевой

собственности всех собственников) (при реконструкции) (рекомендуется);

     -    разрешение    на    строительство    (реконструкцию)    объекта

(рекомендуется);

     - технический паспорт БТИ (при реконструкции) (рекомендуется);

     - технический план объекта;

     -  схема,  отображающая  расположение  построенного,  рек-го объекта

капитального  строительства,  расположение  сетей  инженерно-технического

обеспечения  в  границах  земельного  участка и планировочную организацию

земельного  участка  и  подписанная  лицом,  осуществляющим строительство

(лицом,  осущ-м  строительство, и застройщиком или техническим заказчиком

(на основании договора);

     -  данные  о  соответствии  ТУ  подключенных  к объекту коммуникаций

(отопление, электричество, водоснабжение, септик).

___________________/___________________

    (подпись)            (дата)