Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства на площадку временного хранения

Приложение N 3
к Положению о порядке выявления,
перемещения, временного хранения
и утилизации брошенных и бесхозных
автотранспортных средств на территории
городского поселения Видное
Московской области

                             Акт

            приема-передачи транспортного средства

                  на площадку временного хранения

"___" ____________ 201__ г. "___" часов "___" минут _____________________

                                                     (место составления)

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя)

2. ______________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя)

3. ______________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя)

4. ______________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество представителя)

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  Положением  о  порядке  выявления, перемещения и

утилизации  брошенных  и бесхозных автотранспортных средств на территории

городского    поселения  Видное  Московской  области  приняла  решение  о

необходимости эвакуации транспортного средства: _________________________

_________________________________________________________________________

Местоположение транспортного средства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о владельце транспортного средства _____________________________

_________________________________________________________________________

Основания   принятия   транспортного   средства   на  учет   в   качестве

бесхозяйного, брошенного ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Марка  транспортного средства, государственный регистрационный знак,

VIN,  цвет,  государственные  номера  и  их количество, номера двигателя,

шасси и др.

_________________________________________________________________________

Каким образом опечатано после вскрытия __________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                       (признаки отнесения имущества к бесхозяйному,

                                        брошенному)

_________________________________________________________________________

Сведения о проверке на угон и принадлежность ____________________________

На момент осмотра транспортное средство имело:

- механические повреждения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- автопринадлежности (антенны, колпаки и т.п.) __________________________

_________________________________________________________________________

В салоне находились следующие вещи: _____________________________________

_________________________________________________________________________

    Члены комиссии: 1. _________________          _______________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

                    2. _________________          _______________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

                    3. _________________          _______________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

                    4. _________________          _______________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

Наименование  и  адрес  организации, принявшей  на  хранение транспортное

средство ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо, принявшее транспортное средство на хранение _________

_________________________________________________________________________

______________      _______________________/_____________________________

   (дата)                 (подпись)                   (Ф.И.О.)

                             Схема

    расположения брошенного/бесхозяйного транспортного средства

Дата ______________ Время ___ ч. ____ м.

Адрес: __________________________________________________________________

Транспортное средство _______________________________ Цвет ______________

Гос. рег. номер _______________________ VIN _____________________________

Владелец (ФИО) __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _____________________________

______________________________/__________________________/_______________

         (должность)                      (ФИО)              (подпись)

______________________________/__________________________/_______________

         (должность)                      (ФИО)              (подпись)

______________________________/__________________________/_______________

         (должность)                      (ФИО)              (подпись)

______________________________/__________________________/_______________

         (должность)                      (ФИО)              (подпись)

/______________________________/ /_____________________/ ________________

(владелец транспортного средства)         (ФИО)              (подпись)