Приложение N 5. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии

Приложение N 5
к Соглашению от 18 июня 2015 г. N 435

                                  Отчет

о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии

                       за январь - ____________ 2015 г.

Срок представления: 15 число месяца, следующего за отчетным кварталом

Форма квартальная

Наименование объекта и адрес поставки оборудования	Наименование приобретенного оборудования	Фактические значения показателей результативности предоставления субсидии
		Срок выполнения работ по доставке и сборке приобретаемого оборудования	Уровень технической готовности объекта строительства, %
1	2	3	4

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной государственной власти

субъекта Российской Федерации ___________ _____________________

                                (Ф.И.О.)     (подпись) М.П.

Главный бухгалтер ___________ _____________________

                    (Ф.И.О.)        (подпись)

Исполнитель _________________ _____________________

            (Ф.И.О., телефон)       (подпись)