Приложение N 1. Заявление об установлении сервитута

Приложение N 1

                                  В администрацию г. Пущино

                                  от ____________________________________

                                       (указать наименование заявителя)

                                  _______________________________________

                                      (указать адрес, телефон (факс),

                                     электронную почту и иные реквизиты,

                                          позволяющие осуществлять

                                        взаимодействие с заявителем)

                              Заявление

                      об установлении сервитута

Прошу Вас установить  сервитут на земельный участок с кадастровым номером

(указывается  в  случае  наличия)  ___________________,  расположенный по

адресу _________. Цель установления сервитута __________________________.

Предполагаемый срок действия сервитута __________________.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

________________________________________________________________________.

На  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен.

Подпись _________________ Дата __________________

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________________ _____________________________________________

    (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя полностью)