Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 10 июня 2015 г. N 821
Экстренное извещение
на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно
1. Наименование медицинской организации передающей извещение
2. ФИО матери __________________________ дата рождения _____________
3. ФИО ребенка _____________________________________________________
4. Дата и рождения _________________________________________________
5. Масса при рождении ________________________ (для детей до 1 года)
6. Оценка по шкале Апгар _____________________ (для детей до 1 года)
7. Срок гестации на момент родов _____________ (для детей до 1 года)
8. Особенности родов (одноплодные/многоплодные (сколько): - при
многоплодных - очередность рождения: -самопроизвольные или оперативные
(кесарево сечение, наложение щипцов, применение вакуум-экстрактора, др.)
___________________________________________________ (для детей до 1 года)
9. Место рождения __________________________________________________
10. Место постоянного жительства ___________________________________
11. Для женщин, имеющих постоянную регистрацию в Московской
области, указывается полный адрес.
12. Для иногородних женщин, имеющих гражданство Российской
Федерации, указывается только город и область.
13. Для женщин - граждан иностранных государств, указывается
государство.
14. Дата смерти, время смерти ______________________________________
15. Дату , время поступления в отделение, где произошла смерть;
16. Место смерти _____________ (родильный зал, отделение реанимации,
отделение новорожденных, отделение совместного пребывания, на дому,
стационар, др. - указать).
17. Диагноз посмертный _____________________________________________
- Основной _________________________________________________________
- Конкурирующий ____________________________________________________
- Сопутствующий ____________________________________________________
- Осложнения _______________________________________________________
- По МКБ ___________________________________________________________
18. Направлен на вскрытие да, нет, куда _____________ (название ЛПУ)
19. В случае смерти ребенка от травм, отравлений, указать
обстоятельства, при которых они произошли (подчеркнуть): транспортная
травма; ожог (кроме пожара); осложнения терапевтических и хирургических
вмешательств; травма в результате падения; утопления, смерть в
результате пожара; суицид; убийство; другие травмы (электротравма,
переохлаждение, перегревание и др.); отравления средствами,
медикаментами и биологическими веществами; отравления веществами
немедикаментозного назначения.
20. Лечащий врач ФИО, стаж, специальность __________________________
21. Дата передачи информации _______________________________________
22. Ф.И.О. должность, передающего сообщение,
23. Подпись руководителя ЛПУ, печать
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.