Приложение N 2. Форма заявления медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2

к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 3 июля 2015 г. N 925

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                медицинского работника о предоставлении

                 единовременной компенсационной выплаты

                              Министру здравоохранения Московской области

                                            Н.В. Суслоновой

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество медицинского

                                                  работника)

                              ___________________________________________

                                            (дата рождения)

                              работающего (ей) в должности ______________

                              ___________________________________________

                                   (наименование занимаемой должности

                              в соответствии с записью в трудовой книжке)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (полное наименование государственного

                                  бюджетного (автономного, казённого)

                                 учреждения здравоохранения Московской

                                     области (либо его структурного

                                подразделения) в соответствии с Уставом)

                               Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного    миллиона    рублей    при    условии  заключения  Министерством

здравоохранения  Московской  области  со  мной  в  установленном  порядке

соответствующего договора.

     С     условиями    договора    о    предоставлении    единовременной

компенсационной  выплаты в 2015 году по форме, утверждённой Министерством

здравоохранения Московской области, согласен (согласна).

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

     Реквизиты счёта, открытого мною в кредитной организации (например):

ОАО   "Сбербанк   России",  Клинское  отделение  Головного  отделения  по

Московской области Среднерусского банка N __________,

Р/с _________________________,

К/с _________________________,

в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России,

БИК ____________, ИНН _____-_______, ОКПО ____________, КПП ____________,

счёт получателя _______________________.

Домашний адрес, телефон: ________________________________________________

                                      (домашний адрес, телефон)

                                               __________________________

                                                     (личная подпись)

                                           "___" ______________ 2015 года

    Согласие на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при  подаче  заявления  о  предоставлении  единовременной компенсационной

выплаты  медицинскому  работнику,  установленной  Федеральным  законом от

29.11.2010    N 326-ФЗ    "Об   обязательном  медицинском  страховании  в

Российской    Федерации",    в  Министерство  здравоохранения  Московской

области,    находящееся    по    адресу:    143407,  Московская  область,

г. Красногорск-7,  бульвар Строителей, д. 1 (далее - Министерство), своей

волей    и    в  своих  интересах  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  Министерством для формирования заявки в Федеральный

фонд  обязательного  медицинского  страхования в целях предоставления мне

единовременной  компенсационной  выплаты,  включая выполнение действий по

сбору,   систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению),  распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам) и

уничтожению  моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий перечень

сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные:

     - паспорта;

     - страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

     -  свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

     -    документа  об  окончании  образовательного  учреждения  высшего

профессионального образования;

     - документа о послевузовском образовании;

     - диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

     - сертификата специалиста;

     -    трудового    договора,    заключённого    мною   с  учреждением

здравоохранения Московской области;

     -    приказа    учреждения   здравоохранения  Московской  области  о

назначении меня на должность;

     - трудовой книжки;

     -  документа,  подтверждающего  наличие  у  меня  счёта  в кредитной

организации.

     3.    Номера  телефонов  (рабочего,  домашнего,  мобильного),  адрес

электронной почты.

     4.  Иные  сведения, специально предоставленные мной для формирования

заявки  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и

осуществления  единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение

действия   по  сбору,  систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению

(обновлению,  изменению),  распространению  (в том числе передаче третьим

лицам) и уничтожению моих персональных данных.

     Вышеприведённое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено  с  учётом  п. 2  ст. 6  и п. 2 ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", в соответствии с которыми

обработка  персональных  данных,  осуществляемая  на  основе федерального

закона  либо  для  исполнения  трудового  договора,  стороной в котором я

являюсь,  может  осуществляться  Министерством  без моего дополнительного

согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия  заключённого  со  мной  Министерством договора о предоставлении

единовременной  компенсационной выплаты в 2015 году и может быть отозвано

мною    в   любое  время  на  основании  моего  письменного  заявления  в

Министерство.

                                           "___" ______________ 2015 года

     ________________   _________________________________________________

     (личная подпись)      (фамилия, имя, отчество прописью полностью)