Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 30 сентября 2015 г. N 1368 "О порядке направления детей на проведение магнитно-резонансной томографии в ГБУЗ МО "Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики"
- Приложение N 2. Направление на MPT в ГБУЗ МО ДПНБ
Приложение N 2. Направление на MPT в ГБУЗ МО ДПНБ
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 сентября 2015 г. N 1368
Направление
на MPT в ГБУЗ МО ДПНБ
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_________________________________________________________________________
Место жительства
_________________________________________________________________________
Диагноз
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код по МКБ-10
_________________________________________________________________________
Дата направления на МРТ-исследование
_________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения здравоохранения Московской
области, выдавшего направление
_________________________________________________________________________
Краткий анамнез
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Область исследования (подчеркнуть):
- голова;
- отделы позвоночника: шейный, грудной, пояснично-крестцовый;
- сосуды;
- МР - ангиография интракраниальных артерий;
- МР - ангиография артерий шеи;
- МР - флебография головного мозга;
- мышцы.
Данные инструментальных методов исследования
_________________________________________________________________________
Подписи (с расшифровкой и личной печатью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(лечащий врач, председатель ВК и члены ВК)
Печать медицинской организации