Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению

                                   ______________________________________

                                   (должность, Ф.И.О. главы города Лобня)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (наименование должности, которую

                                           замещал заявитель,

                                   ______________________________________

                                        наименование органа, структурного

                                              подразделения

                                   ______________________________________

                                       органа местного самоуправления,

                                           избирательной комиссии)

                                   ______________________________________

                                    место жительства, индекс: ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление

     В    соответствии    с  Законом  Московской  области  от  11.11.2002

N 118/2002-ОЗ  "О  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности    или   должности  муниципальной  службы  в  органах  местного

самоуправления    и  избирательных  комиссиях  муниципальных  образований

Московской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

     Размер  пенсии  за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из суммы

должностных  окладов  за  12  последних  полных  календарных  месяцев  по

замещаемой мною должности, предшествующих _______________________________

_________________________________________________________________________

         (дню увольнения либо дню достижения возраста, дающего право

                          на установление трудовой

_________________________________________________________________________

пенсии по старости (указать конкретную дату)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять: на счет N ______________________

отделения N _____________________________________________________________

                                (наименование банка)

     Сообщаю,    что    ранее  мне  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации,  законодательством субъектов Российской Федерации,

муниципальными нормативными актами города Лобня _________________________

_________________________________________________________________________

                   (устанавливалось, не устанавливалось)

иное дополнительное пенсионное обеспечение ______________________________

                                            (в случае установления

_________________________________________________________________________

            иного пенсионного обеспечения указать его вид)

_________________________________________________________________________

     В соответствии с нормами Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие  на  обработку  своих   персональных

данных __________________.

      (подпись заявителя)

     С  условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен (а) и обязуюсь

безотлагательно  сообщать  в  администрацию  города  Лобня:  об изменении

реквизитов  счета, на который должно производиться перечисление пенсии за

выслугу  лет;  о  наступлении обстоятельств, влияющих на размер пенсии за

выслугу  лет,  на  прекращение  или приостановление ее выплаты: выезда на

постоянно  место  жительства  за  пределы Российской Федерации; истечения

срока   признания  инвалидом  I,  II  группы;  замещения  государственной

должности    Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта

Российской  Федерации,  должности  государственной  службы, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы;  перехода  на  пенсию иного

вида,  чем  указано  в  статье 2 вышеуказанного Закона; вступления в силу

обвинительного    приговора    суда,    связанного   с  лишением  свободы

_________________________.

    (подпись заявителя)

____________________ ______________

 (подпись заявителя)      (дата)

_____________________________ ___________ _____________________ _________

  (наименование должности     (подпись)   (расшифровка подписи)  (дата)

 специалиста Управления делами

   администрации, принявшего

         заявление)