Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении сведений и выдачи Свидетельства о внесении стационарного торгового объекта (объекта общественного питания, объекта сферы услуг) в Реестр объектов потребительского рынка городского округа Мытищи Московской области

Приложение N 2

к постановлению Администрации
городского округа Мытищи
Московской области
от 15 февраля 2016 г. N 235

                            Форма заявления

            о предоставлении сведений и выдачи Свидетельства

               о внесении стационарного торгового объекта

          (объекта общественного питания, объекта сферы услуг)

                в Реестр объектов потребительского рынка

              городского округа Мытищи Московской области

Прошу внести

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица;

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в   Реестр  объектов  потребительского  рынка  городского  округа  Мытищи

Московской области.

Адрес электронной почты _________________________________________________

Приложения: на ________ листах.

1.   Заверенная   в   установленном   порядке   копия   свидетельства   о

государственной   регистрации   юридического   лица  или  индивидуального

предпринимателя.

2. Заверенная в установленном порядке копия свидетельства (уведомления) о

постановке  на  учет в налоговом органе по месту нахождения на территории

Российской Федерации.

3. Документы или их копии, подтверждающие вносимые сведения:

- информационное письмо из органов статистики;

- выписка из единого государственного реестра;

- копия паспорта (первая страница) - для индивидуальных предпринимателей;

-   документ,  удостоверяющий  право  пользования  занимаемым  помещением

(свидетельство о собственности или договор аренды);

- предлагаемый ассортиментный минимум.

С  предоставлением  сведений,  содержащихся  в  Реестре, третьим лицам, а

также на размещение этих сведений в сети Интернет согласен.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

_______________________               ___________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)

   М.П.

Дата регистрации в торговом реестре _____________________________________

______________   ______________   _______________________________________

  (должность)        (подпись)               (фамилия, И.О.)

                               Информация

         о хозяйствующем субъекте, представляемая хозяйствующим

        субъектом, для внесения стационарного торгового объекта

          (объекта общественного питания, объекта сферы услуг)

                в Реестр объектов потребительского рынка

              городского округа Мытищи Московской области

1.1	Наименование организации (для юридического лица)
1.2	Торговая марка (бренд), под которой действует хозяйствующий субъект
1.2.1
1.2.2
1.3	Юридический адрес (для юридического лица)
1.4	Ф.И.О. руководителя (для юридического лица)
1.5	Индивидуальный предприниматель	________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
1.6	Место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
1.7	Телефон, факс (для юридического лица; индивидуального предпринимателя)	_______________ номер телефона,	________________ номер факса
1.8	Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
1.9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.10	Форма собственности (код по ОКФС)
1.11	Организационно-правовая форма (код по ОКОПФ)
1.12	Вид деятельности (код по ОКВЭД)
1.13	Средняя численность работников хозяйствующего субъекта
1.14	Способ торговли (отметить)	с использованием торговых объектов
		без использования торгового объекта

                               Информация

              о торговых объектах хозяйствующего субъекта,

          представляемая хозяйствующим субъектом, для внесения

    стационарного торгового объекта (объекта общественного питания,

         объекта сферы услуг)в Реестр объектов потребительского

           рынка городского округа Мытищи Московской области

_________________________________________________________________________

       (наименование хозяйствующего субъекта: юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

2.1. Наименование торгового объекта _____________________________________

Код ОКПО, идентификационный код территориально-обособленного структурного подразделения

2.2. Фактический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код ОКТМО

2.3. Телефон, факс

_________________________________________________________________________

2.4. Основной вид деятельности __________________________________________

Код по ОКВЭД

2.5. Тип торгового объекта:

	отметка
Стационарный торговый объект
Нестационарный торговый объект

2.6. Вид торгового объекта:

	Отметка
Универсальный магазин, в т.ч.:
гипермаркет
универмаг
универмаг "Детский мир"
магазин-склад
супермаркет
универсам
гастроном
товары повседневного спроса
другое
Специализированный продовольственный магазин, в т.ч.:
"Рыба"
"Мясо"
"Колбасы"
"Алкогольные напитки и минеральные воды"
другое
Специализированный непродовольственный магазин, в т.ч.:
"Мебель"
"Хозтовары"
"Электротовары"
"Одежда"
"Обувь"
"Ткани"
"Книги"
другое
Неспециализированный продовольственный магазин, в т.ч.:
продукты
мини-маркет
другое
Неспециализированный непродовольственный магазин, в т.ч.:
Дом торговли
Все для дома
Товары для детей
Товары для женщин
Промтовары
Комиссионный магазин
Другое
Неспециализированные магазины со смешанным ассортиментом
Иные объекты, в т.ч.:
павильон
палатка (киоск)
автозаправочная станция
аптеки и аптечные магазины
аптечные киоски и пункты

2.7. Основные показатели:

Наименование показателя	Значение показателя
Общая площадь (кв. м)
В том числе:
на праве собственности (кв. м)
иное законное основание, в т.ч. аренда (кв. м)
Площадь торгового объекта - всего (кв. м)
В том числе:
на праве собственности (кв. м)
иное законное основание, в т.ч. аренда (кв. м)
Средняя численность работников

В  соответствии  с  пунктом 7  статьи 2 Федерального закона от 28 декабря

2009 г.  N 381-ФЗ  "Об  основах  государственного  регулирования торговой

деятельности в Российской Федерации"