Приложение N 8. Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза

Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 г. N 1890

                           Направление N _____

   иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с

                  целью подтверждения (снятия) диагноза

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                (полностью печатными буквами, на русском языке)

направляется на дообследование в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес специализированной медицинской организации

                государственной системы здравоохранения)

в    связи    с    выявлением    у   него  (нее)  в   ходе   медицинского

освидетельствования, проведенного ______________________________________,

                                         (дата освидетельствования)

подозрения на заболевание _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать диагноз, в т.ч. код МКБ-10)

Дата _________________________________

Подпись иностранного гражданина

или лица без гражданства _____________

Председатель комиссии ____________________________ ______________________

                               (Ф.И.О.)                   (Подпись)

М.П.