Приложение 7

Приложение 7
к постановлению Правительства
Московской области
от 9 марта 2016 г. N 174/7

"Приложение N 6
к Положению об организации работы по реализации
на территории Московской области подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2015 - 2020 годы
(в редакции постановления Правительства
Московской области
от 9 марта 2016 г. N 174/7)

                                                                    Форма

                           ______________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                           муниципального образования Московской области)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                           _____________________________________________,

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                                                        (почтовый адрес)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление

             о выдаче государственного жилищного сертификата

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт ___________________________, выданный ___________________________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на

территории ______________________________________________________________

                   (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     Состав семьи:

     Супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________________________, выданный __________________________

__________________________________________________ "___" _______ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

     дети: _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________________________, выданный _____________________

_________________________________________________ "___" _______ ______ г.

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                          (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

            (наименование категории граждан, имеющих право на получение

____________________________________________________, признан нуждающимся

  социальной выплаты за счет средств федерального

     бюджета для приобретения жилого помещения)

в  жилом  помещении  (имеющим  право  на  получение социальной выплаты) и

состою в очереди с "__" _______ ____ г. в _______________________________

                                             (место постановки на учет)

Учетное дело N ______________________.

     I. В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи жилых помещений для

постоянного    проживания    на    территории    Российской     Федерации

  имеем (не имеем).

_____________________

(ненужное зачеркнуть)

 Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей

  семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

             членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования: договор социального найма или на основании права собственности, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II. Средства   федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

 денежных средств указывается орган, осуществивший выплату, дата и сумма

_________________________________________________________________________

   выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата -

         орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые   сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность)  совершал (не совершал).

                                                 ________________________

                                                   (ненужное зачеркнуть)

  Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

     помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

     собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения

           в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

предупрежден   о   привлечении    к   ответственности  в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации   в   случае   выявления   в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных, не  соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)   (подпись)         (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)           (дата)

2) ___________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)           (дата)

3) ___________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)           (дата)

4) ___________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)           (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание.  Согласие   с  заявлением   за   несовершеннолетних  и  (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.".